Rio de Janeiro / RJ - sexta-feira, 22 de setembro de 2017

Anemia Falciforme

O que é Anemia Falciforme e como se pega?  

 

 

 

 

A anemia falciforme é uma das doenças hereditárias mais comuns no Brasil. Ela afeta principalmente a população negra. Aproximadamente 1 criança afro-brasileira em cada 37 400 crianças nascem com a doença falciforme. Cerca de 1 em cada 8 afro-brasileiros tem o que é chamado de traço falcêmico.

O portador do traço falcêmico não é considerado doente, mas pode passar o gem para seus filhos.Se ambos os pais forem portadores do traço de anemia falciforme poderão ter um filho com anemia falciforme.

Na Anemia Falciforme as hemácias contém uma hemoglobina que é um pouco diferente da hemoglobina normal.

A hemoglobina é que dá a cor vermelha na hemácia e carreia o oxigênio para o corpo após a inspiração e o gás carbônico na expiração.

Nas hemácias dos pacientes com Anemia Falciforme 90% das hemoglobinas são hemoglobinas que dão à hemácia a forma de uma foice.

 

Sua forma irregular leva a uma dificuldade para elas passarem pela rede sangüínea , então essas hemácias se juntam e entopem o vaso e como resultado muitos pacientes sentem dores, cansaço e falta de apetite. Algumas vezes as células afoiçadas bloqueiam o fluxo de sangue aos tecidos e órgãos. Isto é chamado de crises falcêmicas e levam a dor.

 

 

A dor pode ser tão intensa que leva o paciente a ficar internado.

Sempre que uma pessoa com doença falciforme apresentar descompensação do quadro, ela deve procurar auxílio médico de imediato.

 

O paciente apresenta dor, anemia e icterícia, isto é o branco do olho fica amarelo e fica com palidez cutânea. Essa cor amarela é porque suas hemácias são destruídas antes do tempo de uma hemácia normal e a palidez é devido a anemia.

As pessoas com o "Traço" da doença, geralmente não tem sintomas, porém após um esforço exagerado como treinamento físico ou subida a lugares muito altos, podem também apresentar as crises de dor. Além disso essas pessoas casando – se entre si tem 25% de chance de ter um filho com anemia falciforme.

 

Oito porcento (8%) da população descendente de raça negra no Município do Rio de Janeiro são portadores do "Traço".

O diagnóstico é feito através de testes hematológicos como o teste de afoiçamento e estudo da hemoglobina . O acompanhamento clínico dos pacientes é fundamental, assim como a orientação dos portadores do "Traço".

 

A medida que a população toma consciência da gravidade dessa doença e de sua alta prevalência, mais ela deverá buscar diagnóstico precoce com o teste do pèzinho em recém nascidos ou o teste de afoiçamento em todas as pessoas afro – descendentes.

 

Se o teste de afoiçamento der positivo, ele pedirá um outro teste chamado eletroforese de hemoglobina.

 

Orientações para os pacientes com Anemia Falciforme:

 

A alimentação deve ser rica em saladas cruas, doces e proteína ( um bife por dia). Deve – se beber bastante líquido (3 litros por dia).

Deve-se evitar ficar muito tempo na praia.

Entrar no mar depois de muito aquecido pode levar à crise de dor porque a água do mar aqui no Rio de Janeiro é muito fria.

Quando o tempo esfriar, manter – se agasalhado .

Deve – se ir ao dentista (em crianças fazer fluoretização nos dentes) pelo menos uma vez por ano. Lembrar que as balas (doces) aumentam a possibilidade de cáries.

 

 

 

 

 

O Tratamento com Hidroxiuréia em Pacientes com Anemia Falciforme.

Heloisa Helena Arantes Gallo *Revisitado em 2012,Dezembro.

 

 

Sabemos que nem todos os pacientes com AF apresentam mau prognóstico.

O que seria mau prognóstico?

Os pacientes com  mau prognóstico são a aqueles que apresentam a AF com algumas complicações que os levam a um maior sofrimento pela doença ou que tem uma sobrevida menor, isto é, que vivem menos

No estudo dos fatores de mau prognóstico dos pacientes brasileiros concluiu-se que os fatores de mau prognóstico são:

a)Um nível médio de hemoglobina < 7.0 g/dl, estando o paciente fora de crise hemolítica.

b) Um ou mais episódios de AVC.

c) Episódios de dactilites antes de 2 anos de idade.

d)crises álgidas de repetição(≥ 3 crises por ano)

e) Percentual de reticulócitos constantemente acima de 10%

f) Seqüestro esplênico

g) Leucometrias constantemente elevadas.

h)hemoglobinas menores que 7g/dl mesmo estando fora de crise, com necessidades transfusionais anuais

i)Síndrome torácica aguda

j)Lesão renal

16 pacientes assim enquadrados foram submetidos ao tratamento com hidroxiuréia e obtiveram resultados positivos(vide abaixo). Espera-se com isso que a hidroxiuréia previna lesão orgânica, restaure órgãos já lesados e aumente a sobrevida na AF.

A hidroxiuréia (HU) aumenta o nível de HbF(hemoglobina fetal) desviando a curva de oxihemoglobina para a direita, desta forma retendo mais oxigênio dentro da hemácia e evitando a formação de polímeros S que levam a hemácia a ficar com forma de foice. A hemácia assim deformada causa microtrombos que obstruem os pequenos vasos e levam a dor e infarto de órgãos.O infarto leva a formação de uma cicatriz que vai levando a disfunção ou mau funcionamento do órgão, seja ele o pulmão, pele, cérebro, olho,rim etc.

Além disso, a hidroxiuréia reduz o número de neutrófilos, monócitos e reticulócitos que são importantes na formação do processo inflamatório que ocorre na anemia falciforme, além da interação destas células com o endotélio vascular prejudicando o mesmo por aumento da adesividade com as hemácias e da trombofilia( maior propensão a formação de tromboses).

O uso da hidroxiuréia foi a primeira intervenção terapêutica eficaz comprovada para melhorar ou prevenir complicações da AF.

Foram estudados 16 pacientes durante o período correspondido entre 1990 e 2008; Os pacientes foram divididos em 2 grupos:

adultos: mais de 15 anos de idade e

crianças: com idade igual ou menor que 15 anos. O estudo compreendeu 7 pacientes adultos e 9 crianças.

A idade dos pacientes adultos quando da entrada no tratamento variou entre 22 e 38 anos e a das crianças de 4 a 15 anos.

Os pacientes arrolados no estudo foram àqueles considerados de mau prognóstico.

Foram prescritas doses de HU de 10 a 15 mg/kg toda manhã e aumentadas lentamente (de 15 em 15 dias) até uma dose total de 30 mg/Kg.

Os pacientes foram monitorizados com hemogramas e consultas médicas, de 15/ 15 dias na fase inicial e posteriormente de 30/30 dias, observando-se se havia sinais de supressão medular. Quando a dose ideal para o paciente era atingida, mantinha-se a mesma. Nesta fase as visitas ambulatoriais foram espaçadas para mensais.

Resultados (Crianças):

1.       Médias de resultados de Hb antes e depois da HU: 7,8 g/dl e 9,5 g/dl p < 0,01.

2.       Média do percentual dos HT antes e depois da HU: 23 % e 28%. P < 0,01.

3.       Média dos VGM antes e depois da HU: 84 fl e 103 fl. p= NS.

4.       Média das leucometrias antes e após a HU: 13,0 /mm3 e 7,7 mm3 p < 0,01.

5.       Média das contagens de plaquetas antes e depois da HU: 590.000/mm3 e 381.000/mm3 p < 0,01.

6.       Média dos percentuais de reticulócitos antes e após a HU: 12% e 5%; p < 0,01.

7.       Média dos pesos antes e após a HU: 34 kg e 43 kg; p < 0,01.

8.       Média das alturas (cm) antes e após a HU 126 cm e 147 cm; p < 0,01.

9.       Média de episódios de crise/ano antes do HU: 6,5 e após: 1,5; p < 0,01.

10.   Média de unidades de transfusões/ ano antes e depois da HU: 3,5; 0 p < 0,01.

11.   Média de dosagens de LDH antes e depois da HU 695 U/L e 451 U/L p < 0,01.

12.   Média das dosagens das Transaminases antes e após a HU: 53 U/L e 38 U/l p NS.

13.   Média das dosagens de Bilirrubinas Indiretas antes e após a HU: 2,8 U/L e 1,4 U/L; p <0,01.

14.   Média dos exames de Hb F antes e após a HU: 5,85% e 19,48% p < 0,01.

15.   Média das hepatomegalias (medida em cm abaixo da parte mediana do rebordo costal direito) antes e após a HU: 3,3 cm e 0,7 cm p < 0,01.

 

Notamos que houve melhora significativa nos adultos nos seguintes parâmetros:

·         Aumento de dosagens de hemoglobina e hematócrito e HbF ;

·         Queda da leucometria e do percentual de reticulócitos;

·         Diminuição do numero  de crises álgidas com conseqüente

·         Diminuição do número de internações;

·         Queda dos valores de bilirrubina indireta e 

·         Diminuição da hepatomegalia por diminuição dos episódios de hemólise.

·         A queda nas contagens de plaquetas não foi significativa com  o tratamento da HU, porém havendo uma tendência quando se estuda o p em somente uma cauda.

 

Com relação às crianças notamos melhora significativa nos seguintes parâmetros:

·         Aumento de hemoglobina,

·         Aumento dos níveis de hemoglobina fetal

·         Aumento dos níveis de hematócrito

·         Diminuiçao das necessidades transfusionais

·         Diminuição das contagens de plaquetas, leucócitos e reticulócitos;

·         Aumento do peso e da altura,

·         Diminuição das crises de dor, com consequente.

·         Diminuição das internações,

·         Diminuição das transaminases, das hepatomegalias, dos níveis de bilirrubinas e LDH.(tudo isso diz respeito a melhora da função do fígado)

 

Não houve diminuição nas úlceras de perna.

·         Somente notou-se diminuição de proteinúria de 24 horas em um caso e houve involução da auto esplenectomia em um caso, o baço voltando a ser palpável em uma menina aos 15 anos. 

Não se observou mielotoxicidade; nenhum paciente apresentou leucopenia ou nenhum outro sinal de toxicidade.

·         Houve três pacientes que recuperaram as funções renais e um paciente cuja proteinúria elevou-se apesar do uso da HU(hidroxiuréia).

No nosso trabalho notamos uma diminuição acentuada no percentual de reticulócitos de uma média de 13%                antes do uso da HU para 5,7 % após o uso da HU.Em adultos, a média  da contagem de reticulócitos antes da HU eram de 14%  e passou para 6%.Houve uma queda significativa no percentual dos reticulócitos que corrobora com os dados obtidos dos autores estrangeiros chamando atenção para este dado pela sua importância dentro do quadro geral de melhora dos pacientes com DF (doença falciforme).

De Montalembert  (4) descreve em seu trabalho que a HU foi a única droga que demonstrou eficácia na prevenção de recidivas de crises dolorosas, crises torácicas agudas e na redução das necessidades transfusionais em pacientes com DF. Descreve ainda, que esta resposta foi variável na França e que as crianças geralmente experimentavam melhoras mais significativas do que adultos.  A HU foi liberada pelo FDA para uso em adultos e crianças na Europa. Sua prescrição no momento é restrita para pacientes severamente afetados.

Lanzkron  et al (7), em 2008, num estudo sobre o consenso do uso de HU em pacientes  adultos com AF, notaram que os níveis de hb foram mais alto no grupo que recebeu a HU, após 2 anos de tratamento O mesmo aconteceu com os níveis de HbF e o número médio de crises álgidas que foi 44% mais baixo do que do grupo controle.As internações também caíram de uma forma significativa.

Todos estes resultados foram coincidentes com os resultados detectados por nós neste trabalho (vide resultados)

Neste trabalho de Lanzkron etal (7) foram notadas evidencias indicando que o tratamento com a hidroxiuréia em adultos com AF não está associado com o desenvolvimento de leucemia. Com relação às úlceras de pernas não se notou alteração com o uso do medicamento, sendo essa conclusão coincidente com a nossa.

Segal JB et al (9), em 2008 fizeram um trabalho sobre a eficácia do uso da hidroxiuréia no tratamento de crianças com AF e na revisão das barreiras para seu uso. Foi estudado um pequeno grupo de pacientes em duplo cego e os autores notaram que a taxa de hospitalização anual foi menor no grupo que recebeu a HU, consistente com os dados acima descritos. O aumento absoluto de Hb foi bem elevado, significativamente ( 10.7 %) As observações de 20 tratamentos de HU em crianças descreveram resultados similares.

O grupo do “ Center for the Evaluation of Risks to Human Reproduction”  concluiu que a HU não causa retardo do crescimento em crianças de 5-15 anos de idade.

Neste nosso trabalho, pelo contrário, os pacientes começaram a crescer logo no início do tratamento, de forma diferente da história natural da AF.

Segal et a (9) declararam ainda que não observaram efeitos sobre gerações subseqüentes após a exposição das células germinativas à HU in utero. Algumas evidências deram suporte à diminuição da espermatogênese com o uso da HU. Não foi notada causalidade do aparecimento de leucemia e exposição ao tratamento com a HU.

Heeney e Ware (6) em 2008 publicaram um trabalho também sobre o uso da HU em crianças. Nele, os autores, de maneira mais corajosa, relatam os efeitos benéficos da HU com relação também à reversão de lesão orgânica além dos efeitos previamente descritos.

Scott et al (8), em1996 utilizaram a HU em crianças com DF (doença falciforme) na forma severa (definida como apresentando > ou = 3 crises vaso-oclusivas por ano). Iniciaram HU na dose de 10 a 20 mg/kg por dia em 13 pacientes com DF (hemoglobina SS, hemoglobina SS-alfa talassemia, ou hemoglobina S-beta0-talassemia). Verificaram os resultados do tratamento após 6 a 39 meses. O tratamento com a HU levou a aumento dos níveis de Hb,VGM , percentual de HbF e queda na concentração de bilirrubina. Os efeitos tóxicos foram 3 episódios de uma reação mielotóxica reversível, dois dos quais necessitaram transfusão de concentrados de hemácias. A necessidade de hospitalização diminuiu para todo o grupo. Para os pacientes que completaram 1 ano de tratamento (10 pacientes) a diminuição foi mais intensa e mais significativa. Em todos os pontos deste trabalho há concordância com os dados obtidos por nós.

A albuminúria com creatinina sérica normal ocorre frequentemente em pacientes com AF, mas nem todos evoluem para insuficiência renal. Alvarez et al (1) investigou a freqüência da progressão de crianças e adultos jovens com DF com albuminúria com o tempo. Eles encontraram que de 38 pacientes com DF que apresentavam albuminúria (30 com micro-albuminúria e 8 com proteinúria), 10.5% tiveram doença progressiva durante um período de acompanhamento de 20 +/- 12 meses. A doença progressiva foi observada em 2 de 30 pacientes com micro-albuminemia porque a micro-albuminemia piorou a proteinúria intermitente (em 1 paciente), ou levou a proteinúria persistente após 7 meses de acompanhamento (1 paciente). Dois de 8 pacientes com proteinúria progrediram para síndrome nefrótica após 8 e 17 meses com elevação nos níveis de creatinina sérica. Todos os 8 pacientes foram tratados com bloqueadores da angiotensina e/ou HU. Destes, 6 pacientes responderam ao tratamento com diminuição da albuminúria. Termina concluindo que estas medicações devem ser consideradas para os pacientes que desenvolvem proteinúria.

Como relatado nos resultados, tivemos três pacientes que recuperaram as funções renais e um paciente cuja função renal cuja proteinúria elevou-se apesar do uso da HU.

Fester et al (26) descreveu a experiência do uso de hidroxiuréia em crianças e adultos jovens a longo prazo (5 anos). Registrou que durante o período do tratamento de 22 pacientes houve queda significativa no número de internações hospitalares e das crises álgidas. Não foram observados efeitos adversos importantes e por fim concluíram o trabalho descrevendo que não observaram nenhum efeito adverso importante. O tratamento a longo prazo com hidroxiuréia para pacientes com AF é eficaz e sem grandes toxicidades. “Em pacientes com história de AVC, a HU parece uma alternativa válida em lugar da hipertransfusão”. (26)

Conclusões:

Neste estudo por nós realizado concluímos que com o uso de hidroxiuréia obtivemos:

·         Aumento de hemoglobina e Ht com queda das transfusões

·         Aumento nos níveis de hemoglobina fetal

·         Diminuição das contagens de plaquetas, leucócitos e reticulócitos;

·         Aumento do peso e da altura das crianças

·         Diminuição das crises álgidas com conseqüente diminuição das internações

·         Diminuição da hemólise com conseqüente diminuição da contagem de reticulócitos, da contagem de plaquetas, das hepatomegalias, dos níveis de bilirrubinas, das LDH e das transaminases.

·         Não houve diminuição nas úlceras de perna.

·         Houve três pacientes que recuperaram as funções renais e um paciente cuja proteinúria elevou-se apesar do uso da HU.

·         Houve involução da auto esplenectomia em um caso, o baço voltando a ser palpável em uma menina aos 15 anos. 

·         Não se observou mielotoxicidade; nenhum paciente apresentou leucopenia ou nenhum outro sinal de toxicidade.

 

Agora em 2012

No Blood, a melhor publicação hematológica do mundo , publicou-se esse trabalho sobre o uso da hidroxiureia em bebes(já haviam publicado antes em adultos, como acima eu descrevi). Esses bebes estavam com idade de 8 a 18 meses e os resultados foram melhora de crises, diminuição das transfusões , das internações e das dactilites, é o que diz abaixo. Não notaram nenhum efeito adverso importante.

Impact of hydroxyurea on clinical events in the BABY HUG trial

Courtney D. Thornburg1,Beatrice A. Files2,Zhaoyu Luo3, et al

 

Abstract

The Pediatric Hydroxyurea Phase 3 Clinical Trial (BABY HUG) was a phase 3 multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial of hydroxyurea in infants (beginning at 9-18 months of age) with sickle cell anemia. An important secondary objective of this study was to compare clinical events between the hydroxyurea and placebo groups. One hundred and ninety-three subjects were randomized to hydroxyurea (20 mg/kg/d) or placebo; there were 374 patient-years of on-study observation. Hydroxyurea was associated with statistically significantly lower rates of initial and recurrent episodes of pain, dactylitis, acute chest syndrome, and hospitalization; even infants who were asymptomatic at enrollment had less dactylitis as well as fewer hospitalizations and transfusions if treated with hydroxyurea. Despite expected mild myelosuppression, hydroxyurea was not associated with an increased risk of bacteremia or serious infection. These data provide important safety and efficacy information for clinicians considering hydroxyurea therapy for very young children with sickle cell anemia. This clinical trial is registered with the National Institutes of Health (. (Blood. 2012;120(22):4304-4310)