Subject: Hemoglobinopatias mais encontradas em 238 estudos eletroforéticos de hemoglobina ao acaso, feitos no ano de 2000 no Laboratório Lâmina:
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Date: Fri, 11 Jan 2008 16:02:10 -0200

Hemoglobinopatias mais encontradas em 238 solicitações médicas de estudo eletroforético de hemoglobinas e discussão da experiência clínico- laboratorial por ocasião da feitura dos laudos.

Dra Heloisa Helena Arantes Gallo da Rocha*

Antonia Cristina Gama de Sá**

Endereço para correspomdência: Rua Francisco Otaviano, 23/ Bloco 1/ apto 403 Copacabana CEP: 22040080- Rio de Janeiro

*Médica Hematologista -CTI Hospital dos Servidores do Estado
** Bióloga funcionária do Laboratório Diagnósticos da América

Resumo:

Os autores relatam quais as hemoglobinopatias mais diagnosticadas no Laboratório Lâmina no ano de 2000 a partir das solicitações dos médicos clínicos. As patologias mais diagnosticadas foram as talassemias(Traço Beta, Traço Alfa + PHHC: 56%), Traço falcêmico(AS)36% , hemoglobinopatia AC (5%), Hemoglobinopatia AD: 1,5% e Hemoglobinopatia SS:1,5%.

Concomitantemente faz-se uma descrição dos métodos usados para o diagnóstico e contam a experiência somada de médico hematologista clínico na feitura dos laudos laboratoriais.

Palavras chaves: hemoglobinopatias, eletroforese de hemoglobina, prevalência, hematologista clínico

Summary

The author tell about the prevalence of hemoglobinopathy most diagnosed in Laboratório Lamina during the last year. The most diagnosed were the Thalassemias Beta plus Alfa plus Hereditary Persistence of Fetal Hemoglobin. These all together came to 56%. The Sickle Cell Trait was diagnosed in 36% of the samples, Hemoglobinopathy AC in 5% ,Hemoglobinopathy AD in 1,5% and Hemoglobinopathy SS (Sickle Cell Disease) in 1,5% of the samples.

At the same time it is written about the experience of a clinician hematologist when analyzing those results at the Laboratory.

Key Words: hemoglobinopathy, hemoglobin electrophoresis, prevalence, clinician hematologyst

Introdução:

Um laboratório de hematologia de grande porte deve ter a capacidade de responder as solicitações feitas pelos médicos quando da suspeita de uma anemia hemolítica hereditária, por ocasião de estudo familiar de hemoglobinas anormais ou em um estudo pré natal.

Os pacientes que apresentam homozigotia para talassemia beta, delta- beta ou presença de hemoglobina H geralmente apresentam sintomas e os carreadores de traços para talassemia alfa ou beta geralmente são assintomáticos e são descobertos por um estudo familiar ou falta de resposta à terapia marcial para uma hipocromia ou microcitose. Os pacientes com anemia falciforme tem história típica da anemia com início da sintomatologia após o quarto mês de vida com crises álgidas, icterícia e predomínio na população negra.

Todas as outras anemias que tem sua clínica aparente nos primeiros meses de vida, como as anemias hemolíticas congênitas devido a defeitos enzimáticos , alterações de membrana de hemácias e aplasias congênitas, apresentam o quadro clínico completamente diferente. A leucemia mieloide crônica juvenil com altos níveis de hemoglobina fetal podem ser diferenciadas pela leucometria e plaquetometrias elevadas. Acrescente- se a isso as anemias congênitas sideroblásticas, que podem ser diagnosticadas erroneamente como talassemia b principalmente se o paciente recebeu transfusões de sangue antes que o diagnóstico adequado tenha sido feito. O quadro clínico é diferente e o estudo da medula óssea na talassemia b não mostra as alterações acentuadas nos precursores eritróides como sói acontecer nos diferentes tipos de anemias diseritropoiéticas congênitas.

Este estudo tem por finalidade :

Verificar a prevalência das hemoglobinas anormais encontradas em solicitações médicas de eletroforese de hemoglobina em um segmento superior da classe média do Estado do Rio de Janeiro.
Estudar os níveis de HbA2 em função da ferritina e
Discutir a experiência do dia a dia dentro de um Laboratório de Hematologia/ Hemoglobinas e apresentar um exercício diagnóstico (somente com dados laboratoriais), cujo costume é apresentação de casos clínicos em sessões, considerando-se que nessas, os dados laboratoriais são vistos tão somente como exames complementares. Nesse trabalho nós mostramos que a experiência clínica é um fator importante e gratificante na feitura dos laudos eletroforéticos.

Materiais e métodos:

238 tubos coletados para estudo de hemoglobina- anticoagulante EDTA

Estudo de ferritina, saturação da transferrina (feitos pelos Setores de Hormônios e Bioquímica, respectivamente)
Hemograma e observação das fichas de estudo de hemoglobina preenchidas no ato da coleta.

Os hemogramas foram feitos pelo método automatizado Coulter ou Sysmex e as lâminas observadas após coloração (MGG).

Método da Eletroforese de hemoglobina: eletroforese em gel de agarose (Hydrasys)

Preparo da amostra: Sangue anticoagulado com EDTA com estabilidade e armazenamento de 48 horas à temperatura ambiente (18º C)

Reagentes: Gel de agarose, tampão, solução corante e solução hemolisante.

Aparelho utilizado: Sistema Hydrasys.

Controle de qualidade: para cada série analisada incluiu-se um sangue controle contendo hemoglobina AS

Aplicação do material e corrida :

Colocar 0,01 ml do hemolisado no aplicador;

Colocar o aplicador no aparelho Hydrasys (Sebia).O aparelho aplica, seca, cora, descora e lê.

Critérios de Laudos:

Os seguintes passos foram seguidos:

hemograma com anemia – fazer contagem de reticulócitos ( em lâmina)

ferritina , ferro sérico e saturação de transferrina (nos casos de VGM baixo)

teste de afoiçamento ( se eletroforese de hemoglobina em fita alcalina for compatível com hemoglobinopatia AS pois a hemoglobina D corre na mesma posição da S na fita alcalina)

estudo da lâmina do sangue periférico ( observar se existem hemácias em alvo, drepanócitos, esferócitos e hipocromia com microcitose)

estudo da ficha de eletroforese : nessa ficha contém: cor, história familiar, história da doença atual e pregressa.

Em caso de positividade do teste de afoiçamento e a eletroforese for compatível com hemoglobinopatia SS porém o hemograma não for compatível com Anemia Falciforme, correr também a fita ácida (pode ser SD) .

Se for SS sempre correr a fita ácida para descartar SD

Certas hemoglobinas migram juntas na eletroforese alcalina como a S e a D. Neste caso faz-se o teste de afoiçamento, como acima descrito ou a corrida em fita ácida que separa as duas hemoglobinas. A HbA2 corre junto com a C na fita alcalina e na ácida. Nesse caso verifica-se a percentagem da mesma. Se for acima de 10% a hemoglobina em questão é a C. O estudo do sangue periférico apresentará hemácias em alvo, o que não acontece com a hemoglobinopatia AD.

Estudo estatístico do nível de Hb A2 correlacionado com os níveis de ferritina sérica.

HbA2 < 2 e os níveis de ferritina de cada um dos estudados

HbA2 > 2 e os níveis de ferritina de cada um dos estudados O método de estatística empregado foi o t Pareado, considerando-se como significativo os valores de p £ 0,05.

Resultados:

Das 238 amostras coletadas para estudo eletroforético de hemoglobinas, 61 fitas(25,6%) apresentaram hemoglobinas anômalas.

Talassemia Alfa: 6/61 – 10%

Talassemia Beta : 23/61- 38 %

Hemoglobinopatia AS: 22/61 – 36%

Hemoglobinopatia AC: 3/61 – 5%

Hemoglobinopatia AD: 1/61 – 1.5%

Hemoglobinopatia SS: 1/ 61- 1.5%

Persistência Hereditária de Hemoglobina Fetal: 5/ 61 : 8%

Dos talassêmicos:

19/ 23- 82 % Talassemia Minor

4/ 23 : 18 % Talassemia Intermedia

Correlação dos níveis de hemoglobina A2 com os níveis de Ferritina:

Os níveis de As < 2 correlacionaram-se significativamente com os níveis baixos de ferritina ( p = 0,0003) e ao inverso, os níveis de Hb A2 > 2 correlacionaram-se com os níveis mais altos de ferritina ( p = 0,005)

Discussão e Considerações finais

Quando o médico clínico verifica que houve hemólise ,( os melhores testes para isso é: contagem de reticulócitos, níveis de bilirrubina indireta e estudo semiológico do sangue periférico), o Laboratório deve possuir meios para se fazer esse diagnóstico.

Quando recebemos o sangue de um paciente com diagnóstico suspeito de anemia hemolítica hereditária deveremos saber:

homem ou mulher? Os pacientes com deficiência de glicose 6 fosfato desidrogenase geralmente são homens porque o gem mutante está ligado ao cromossoma X.
raça negra? As hemoglobinopatias S e C e deficiência de glicose 6 fosfato desidrogenase são mais comuns na raça negra assim como as alfa talassemias
descendente de italianos, gregos, espanhóis ou iugoslavos? As talassemias beta ou delta são mais comuns nos povos habitantes em países que são banhados pelo mar Mediterrâneo.
Judeus? As esferocitose e eliptocitose hereditárias são mais comuns na raça judia.
História de crises álgidas relacionadas à mudança tempo, icterícia, esplenectomia ou úlceras de membros inferiores? Essa histórias estão correlacionadas com anemia falciforme, esferocitose hereditária e talassemias.

O próximo passo para o diagnóstico é o estudo semiológico do sangue periférico: os pacientes com traço falcêmico, hemoglobinopatia AS, AC, esferocitose ou eliptocitose hereditária ao se fazer o exame físico, deixamos um dos braços inflados com o esfigmomanômetro por um minuto; nesse momento faz-se uma distensão de lâmina de sangue periférico, já com o manguito "desinflado"

A semiologia desse sangue será muito útil pois se o paciente tiver esferocitose ou eliptocitose, veremos muitas hemácias esferocíticas além de alguns acantócitos; se ele tiver hemoglobinopatia AS, várias hemácias ficarão afoiçadas tal como se tivesse hemoglobinopatia SS, se tiver talassemia, mesmo que minor veremos muitas hemácias em alvo, corpúsculos de Heinz e hipocromia e microcitose. Se tiver hemoglobinopatia AC veremos as hemácias em alvo.

O resultado do hemograma também nos ajuda muito: se o contador eletrônico estiver devidamente calibrado, os índices Volume Globular Médio (VGM) abaixo de 27 pg ou de Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) abaixo de 80 fl nos proporcionarão uma triagem importante para o diagnóstico de talassemia beta ou alfa ou ainda de Persistência Hereditária de Hemoglobina Fetal(1).

A Curva de Fragilidade Osmótica também é característica nas talassemias devido ao seu intenso desvio para a esquerda , bem maior que nos casos de deficiências de ferro. Na esferocitose hereditária, como esperado, ela será desviada para a direita.

Nos pacientes sintomáticos que estão com anemia com alterações sugestivas de talassemia deve-se fazer o estudo de eletroforese de proteínas para a pesquisa da hemoglobina H ou para se descartar qualquer outra variante estrutural de hemoglobina e uma dosagem de hemoglobina fetal. A dosagem de hemoglobina A2 não é útil nas formas graves de talassemia somente em pacientes assintomático ou óligo- sintomático com hipocromia e microcitose cujo nível elevado de hemoglobina A2 estará elevado.

A eletroforese de hemoglobina com fita alcalina (pH: 8,6%) possibilita a identificação das hemoglobinas: A, F, S/G/D, A2/C/E/O Arab, H, Lepore e um número de variantes menos comuns.

A fita da eletroforese deve ser de tal qualidade que quando estudando o caso do paciente, possamos a olho nu inferir que o paciente provavelmente deva ter uma talassemia beta devido a um aumento de A2 ( pela leitura da fita deve estar igual ou maior que 3,7%; os valores de A2 menores que 3,2%, geralmente são considerados normais e os valores entre 3.2% e 3.7% são considerados borderline). Ao estudo ectoscópico da fita verificamos também a banda da hemoglobina fetal cujo cálculo é mais preciso se feito por cromatografia líquida em coluna.

A fita ácida serve para distinguirmos a hemoglobina S da D

É importante a dosagem do ferro e ferritina.

Pelos nossos estudos verificamos que também em nossos casos os níveis mais baixos de A2 se correlacionam com a deficiência de ferro.

Ao definir a patologia do paciente, se contarmos somente com o nível de ferritina podemos incorrer em erro de avaliação diagnóstica pois que, sendo a ferritina também proteína de fase aguda, nos casos de inflamação, infecção ou neoplasia ela estará aumentada. Nesses casos é importante termos todo o perfil do ferro.

Como exemplo ao que foi dito acima e fazendo-se um exercício diagnóstico com os dados laboratoriais, sem termos os dados clínicos da paciente EBT42089, observamos: paciente feminina; 66 anos de idade; branca; apresentando 1,2 % de hemoglobina A2, portanto, bem baixo e com isso inferimos que a paciente deva estar com perda sangüínea e nessa faixa etária, o mais provável é que seja uma neoplasia e tubo digestivo. O hematócrito está 30% e o VGM e HCM 82 e 28, respectivamente. Estão um pouco baixo mas muitas vezes há deficiência combinada de ácido fólico, aumentado os índices e atrapalhando o raciocínio . Se observarmos ainda o RDW, este se apresenta normal, logo não é uma situação aguda que levou a hemorragia e aumento de reticulócitos no sangue periférico ou ainda pode decorrer de uma anemia de doença crônica . A contagem de leucócitos está em 4.700/mm3, o que era de se esperar numa perda crônica de sangue, porém a ferritina está aumentada, 124mg/ml, mas o nível do ferro sérico está baixo (25ug/ml). Com isso fechamos o diagnóstico de perda de sangue correlacionada com o baixo índice de A2. A capacidade livre de combinação do ferro está normal com uma capacidade total de combinação do ferro plasmático um pouco baixa e um nível baixo de saturação de transferrina, o que deduz-se que está realmente faltando ferro nessa paciente. Porém, eis que o nível de transferrina está muito alto. Será por isso que a saturação da transferrina está baixa? Provavelmente não. O mais plausível é que a transferrina também sendo uma proteína de fase aguda estará aumentada assim como a ferritina. Temos mais um dado que fecha o raciocínio: o VHS está 104 mm na primeira hora.

Os níveis baixos de Hb A2 ocorrem mais em pacientes com anemia ferropriva . No estudo que fizemos houve esta correlação positiva, estatisticamente significativa. Muitas vezes se o paciente está com ferropenia fica difícil fazer-se o diagnóstico de talassemia.

Com relação à prevalência das hemoglobinopatias mais diagnosticadas no ano de 2000 no Laboratório Lâmina foram a Talassemia Beta ( 82% forma Minor e 18% Intermedia); Hemoglobinopatia AS, Talassemia Alfa (Traço), Persistência Hereditária de Hemoglobina Fetal, Hemoglobinopatia AS (Traço Falcêmico), Hemoglobinopatia AC, Hemoglobinopatia AD e Hemoglobinopatia SS (Anemia Falciforme). Tivemos uma prevalência maior das talassemias ( b , a e PHHF = 56% ) sendo que uma das talassemias beta estava associado com o gem da hemocromatose, o que já foi descrito anteriormente (2).

Além da possibilidade de herança dos dois gens (talassemia e hemocromatose), é importante frisar que por vezes o paciente com talassemia minor apresenta-se com níveis de ferritina muito elevado devido à "tentativa" do médico de curar aquela anemia "ferropriva" pois há hipocromia e microcitose.

Os compostos à base de ferro são chamados erroneamente pelo leigo de anti anêmicos, pois que a anemia, assim como a febre e a icterícia, não são doenças, mas sinais de doenças que devem ser investigadas. Os pacientes com talassemia cursam com maior absorção do ferro a nível intestinal do que as pessoas não talassêmicas. É importante ter em mente que esse ferro ingerido e acumulado deposita-se no coração, fígado e pâncreas, levando a miocardiopatia, hepatopatia ou diabetes após a quarta década da vida geralmente nos homens e um pouco além disso nas mulheres pois estas sangram mensalmente.

Estamos na era do uso de antioxidantes como a vitamina E e os bioflavonóides. É importante que o médico clínico medite se o seu tratamento não irá prejudicar o paciente ( primum non nocere)

É importante que o médico laboratorista trabalhe seguro, pois emitirá laudos que irá rotular definitivamente uma doença em um paciente

Bibliografia:

Huisman,THJ: Hereditary Persistence of Fetal Hemoglobin: Heterogeneity of fetal hemoglobin in homozygotes and in conjunction with b thalassemia. N. Eng. J. Med.285: 711- 720; 1971.
MerryweATHER- Clarke, ª T., Poitton, J. D. & Robson, K. J. H. Global Prevalence of putative haemochromatosis mutations. J. Med. Genet. 34, 275- 279, 1997

Os níveis mais aumentados de A2, na faixa entre 3,2% e 3,7% devem ser interpretados com cuidado. Se os estudos do perfil férrico estiverem normais o paciente poderá Ter uma talassemia beta com níveis de A2 normal ou ser portados de traço de talassemia alfa. Se o nível de HbF estiverem elevados provavelmente trata-se de um caso de talassemia d b . Os restantes, na maioria deverão ser carreadores do gem alfa talassêmico ou formas heterozigótica de talassemia b com níveis de HbA2 normais. Somente os estudo de DNA (reação de cadeia polimerase poderá fazer o diagnóstico diferencial).

A distribuição intercelular de HbF na PHHF é homogênea ou pancelular (pode ser feito o estudo pelo método de Kleihauer ou pela técnica de imunofluorescência usando um anticorpo anti cadeia gama). A distribuição heterocelular de HbF é típica da talassemia d b heterozigótica