A Saúde da População Negra

Heloisa Helena Arantes Gallo da Rocha*

 

Summary:

Whoever that goes into Medical Literature knows that the economic status is a major determinant to health.

In a popular jargon this status  are based in a great different factors that promotes the social advantages like incomes, education, job condition or something that combines theses three factors.

However a status economic study emerge as the most important influence on the morbidity and mortality  The Brazilian people live in a society that permits great disparity in health and privileges. The social and politic costs are huge and we are going to find

As the future comes we are going to find it as a huge medical cost also.

In this work the author try to put various pathology that are most predominant in black people and other that are in disadvantage because the economical status.

Resumo:

Qualquer um que siga a literatura médica sabe que o status sócio econômico é um determinante importante de saúde. Num jargão popular esse status refere-se a uma mistura  de fatores que modela a vantagem social. Geralmente está baseada em salário, educação, profissão ou uma combinação dos três, mas ninguém sabe com exatidão quais são os fatores que determinam a saúde, muito menos como os fazem. No entanto, um estudo sobre o status sócio econômico emerge como uma das maiores influências na mortalidade e morbidade. Os brasileiros vivem numa sociedade que tolera as grandes disparidades na saúde e privilégios. Os custos sociais e políticos são enormes. E vamos nos deparar cada vez mais com um também enorme custo médico.

Palavras chaves- população negra, minoridades;

Black population ; minorities.

 

Introdução:

A população negra tem peculiaridades médicas relacionadas a sua etnia e às disparidades raciais e sócio- econômicas incidindo numa maior morbidade e mortalidade dependente do tipo de problema médico  associado. Para prevenir e minimizar esses problemas é importante apontar-se essas disparidades e as soluções cabíveis:

·         Eliminar as barreiras quanto a detecção precoce de doenças hereditárias como a anemia falciforme, deficiência de Glicose-6 fosfato desidrogenase , hemoglobinopatia C e Talassemia Alfa.

 

·         Implementar programas de educação contínua da comunidade e iniciativas objetivando  saciar necessidades específicas de grupos étnicos/raciais diferentes.

 

·         Detecção precoce de diabetes, hipertensão arterial e câncer

 

 

Material e Métodos: Foi feito um levantamento das doenças que mais acometem a população negra ou que são agravadas pela raça negra.

Foi feita uma revisão da literatura buscando-se chegar a uma atualização nesse assunto

 

 

Resultados e Discussão:

 

Linfoma de Burkitt : é  um câncer raro que acomete os gânglios e que ocorre principalmente em crianças da África Central, mas também é encontrado no Brasil e em outros países. Está associado ao vírus Epstein Barr. Nessa doença há uma translocação cromossomial. Os pacientes acometidos geralmente se apresentam com tumor (linfoma) na mandíbula com grande tendência a disseminação e leucemização. Essa apresentação é a forma do  Linfoma  de Burkitt  clássico, Africano. Nos brancos a incidência é menor e cursa mais com acometimento de abdomem e obstrução intestinal secundária a massa linfomatosa (17).

 

Doença Pulmonar e Negros:

-          as crianças negras estão mais predispostas a uma forma mais severa de asma porque apresentam maior reatividade alérgica e menores volumes pulmonares

-          a incidência de câncer pulmonar é maior 1,6 vezes  nos homens negros.

-          os negros tem uma probabilidade de cerca de oito vezes de tuberculose pulmonar

-          a sarcoidoise é uma doença pulmonar rara em que aparecem áreas de células inflamadas e granulomas . Afeta mais os homens negros do que os brancos e a gravidade da doença é maior.

-          A morte súbita em crianças negras é maior.

 (http//www.lungusa.org).

 

 

Câncer Endometrial em Mulheres Negras:

A mortalidade nas mulheres negras é maior porque somente 5% apresentam uma mutação cromossomial chamada PTEN (é um gem supressor do tumor) que está relacionada com uma maior sobrevida. Nas mulheres brancos ocorre em 22% dos tumores.

Não se sabe o porque dessas diferenças genéticas.(medscape.com.reuters/prof/2000)

 

Diabetes em Negros:

 

As novas pesquisas confirmam que os adultos negros, principalmente as mulheres tem maior risco de desenvolverem diabetes mellitus.

Os pesquisadores afirmaram que pode haver uma modificação dessa casuística pois está relacionada a uma maior adiposidade nesse grupo populacional, principalmente no que se refere a uma maior massa adiposa intra abdominal.(3;28)

 

Fatores de Risco Pós Infarto do Miocárdio:

Os fatores de risco levando a maior morbidade e mortalidade na população de homens negros é de35% vs. 27% na população de homens brancos e estão  relacionados a lesão do músculo cardíaco pós infarto.(3;14)

 

Mulher negra e a gravidez:

O risco de morte relacionada a gravidez é três vezes maior nas mulheres negras, mas essa disparidade não é explicada por fatores sócio demográficos ou reprodutivos e sim pela menor procura de serviços médicos e de atendimento pré natal.(24)

 

Baixo Peso do Recém Nascido:

O intervalo curto inter gestações é um importante fator de risco para o baixo peso ao nascer. Esta situação ocorre freqüentemente e especialmente na mulher negra.(4)

 

Hipertensão Arterial:

A hipertensão arterial é a doença cardiovascular mais comum. Quase 40% de todos os negros adultos e mais da metade de toda a população com mais de 60 anos apresentam hipertensão arterial.

Apesar dos progressos de tratamento, diagnóstico e prevenção , a hipertensão arterial continua tendo um importante papel na mortalidade e morbidade da população brasileira.

O diagnóstico é feito quando a pressão arterial sistólica estiver maior que 140 mmHg e a diastólica maior que 90 mmHg.

Os homens negros tem maior prevalência (38% vs. 29% dos brancos). Os homens são mais acometidos do que as mulheres. Após os 50 anos é mais freqüente nas mulheres.

Os negros tendem a apresentar uma hipertensão mais severa. Sabe-se atualmente que por questões genéticas a população negra tem maior sensibilidade ao sal e que esta poderia ser uma das explicações da maior incidência.(4)

 

Acidente Vascular Cerebral e a população negra:

 

A freqüência e gravidade do AVC é maior nos negros. Existem evidências  para  explicar a maior possibilidade de aterosclerose intra e extra craniana. O maior fator de risco para tal é a hipertensão arterial. Especula-se que a falta de tratamento da hipertensão e o tabagismo são as principais causas dos AVC.

As anormalidades nas arteríolas retinianas estão intimamente relacionadas a hipertensão arterial e o acompanhamento dessas lesões pelo médico orienta no acompanhamento da progressão da doença e portanto no prognóstico levando a adotar medidas terapêuticas profiláticas contra a gravidade da doença. A relação do diâmetro arteríola/vênula está associada com marcadores de inflamação ( aumento de leucócitos; aumento de plaquetas; aumento de fibrinogênio; diminuição da albumina, aumento do VLDL e colesterol total- todos importantes no acompanhamento de pacientes com hipertensão arterial)(15;18).

African Americans May Be at Greater Risk of Tobacco Smoke Damage

 


NEW ORLEANS, (Reuters Health) Apr 02 - African-American smokers may breathe in more tobacco smoke from cigarettes than other smokers do, which could help explain their higher lung cancer rates, according to a report presented at the annual meeting of the American Association for Cancer Research last Wednesday.

Researchers from the American Health Foundation in Valhalla, New York, said they found that black study participants had significantly higher levels of cancer-causing tobacco by-products in their blood and urine than a comparable group of white study participants.

"This suggests that exposure to tobacco smoke is higher in blacks than in whites, which could explain the higher lung cancer rates," lead investigator and foundation researcher Dr. Joshua Muscat told Reuters Health.

The Foundation surveyed 167 black and 186 white smokers in the Westchester County area, asking them how many cigarettes they smoked each day, and what type of cigarettes they smoked. The participants were also asked about smoking-related behaviors, such as how deeply they inhaled and how much of each cigarette they smoked.

Both blacks and whites began smoking at about age 16, and had smoked an average 15 to 17 years. Blacks reported smoking fewer cigarettes per day than whites, but tended to prefer cigarettes with higher nicotine and tar per cigarette. A greater number of blacks also smoked mentholated cigarettes, Dr. Muscat said.

However, none of these factors seemed to explain why blacks have higher tobacco by-product levels in their bodies, he noted. Dr. Muscat and his colleagues speculate that blacks have differences in their smoking behavior, which may lead to higher concentrations of cancer-causing substances. For example, they may inhale more deeply or take more puffs per cigarette.

Although no differences in smoking behaviors between blacks and whites in this initial study were noted, the behaviors were self-reported. Dr. Muscat suggested that smokers might not be conscious of how they actually smoke.

To get a better handle on this, the Foundation has begun a study in which smokers are observed in the laboratory. There, researchers can scientifically measure length of puffs and other behaviors that might influence the accumulation of cancer-causing substances in the body.

 

 


Gastroenterites:

 

As gastroenterites principalmente devidas a shigellose, salmonellose e E coli ocorrem em crianças entre 1 e 4 anos de idade e levam a diarréia vômitos e desidratação. A população pobre está mais sujeita a essas doenças que são devidas a contaminação fecal- oral e as condições de habitação e de suprimento de água encanada e tratada(4)

 

Tuberculose:

 

É uma doença causada pelo mycobacterium tuberculosis e sua transmissão é feita através das secreções orais. A história natural tem a ver com as “defesas” do hospedeiro, acometendo mais pessoas mal nutridas, que moram confinadas em ambientes úmidos. Algumas doenças como o AIDS, diabetes, alcoolismo e linfomas  estão mais associadas com o desenvolvimento da tuberculose devido a baixa do sistema imunológico.(4)

 

AIDS

Estimativa de mais de 800 000 americanos com HIV. Os grupos de risco são o homem homossexual, homem bissexual e mulheres e homens heterossexuais, principalmente negros e latinos. (4)

 

Osteoporose e população negra

African American women have higher bone mineral density than white non-Hispanic women throughout life, and experience lower hip fracture rates. Some Japenese women have lower peak BMD than white non-Hispanic women, but have a lower hip fracture rate; the reasons for which are not fully understood. Mexican American women have bone densities intermediate between those of white non-Hispanic women and African American women. Limited available information on Native American women suggests they have lower BMD than white non-Hispanic women

 

Anemias Hereditárias e a população Negra:

 

- Deficiência de G6PD-

 

Atualmente reconhece-se que esta é uma anemia hereditária  comum.

O gem para essa doença está situado no cromossoma X.  A hemólise na deficiência de G6PD pode ser precipitada pelo stress oxidante por infecções ou drogas .

 Os casos freqüentemente se apresentam com icterícia neonatal nos quais os fatores precipitantes não são conhecidos.

A migração tem contribuído para uma incidência universal da deficiência de G6PD. A maioria dos pacientes são do noroeste da Europa. A freqüência do gem na China é de cerca de 5%, negros americanos 10 a 15%, Judeus Kurdish pode chegar a 70% . No Brasil a freqüência foi somente determinada em população mista, predominante de  afro- descendentes (doadores de sangue) e é em torno de 10%. (13)

Na clínica da deficiência de G6PD podemos observar:

 

Hiperbilirrubinemia Neonatal

 

Anemia Hemolítica induzida por droga:

 

A hemólise intravascular aguda ocorre  1 a 3 horas após a administração oral de primaquina. O hematócrito cai para 25% ou 35%, alcançando seu menor índice em 8 a 10 dias . Os corpos de Heinz  são observados nas hemácias ao estudo do sangue periférico.  Ocorre hemoglobinúria, diminuição da haptoglobina sérica e alterações morfológicas nas hemácias com policromasia, hemácias fragmentadas, esquizócitos e células parecendo meia- lua (lunácitos) Os pacientes podem apresentar mal estar, febre baixa, icterícia, dores abdominais ou lombares e urinas escuras. Pode ocorrer hepatoesplenomegalia.  A fase de recuperação começa 10 a 14 dias após o início da hemólise aguda.  A hepatite infecciosa, mononucleose infecciosa, infecções do trato respiratório, pneumonia bacteriana e sepse podem também precipitar a hemólise.

 

 Anemia Hemolítica Crônica Congênita:

 

O paciente geralmente apresentará como clínica uma anemia moderada ou leve durante toda a sua vida com períodos de exacerbação, geralmente relacionados a infecções. Quase todos os casos ocorrem em pacientes do sexo masculino (99% dos casos);  60% tem ascentes  no noroeste da Europa, 20% no Mediterrâneo, 14% no Oriente e 6% na África . A icterícia neonatal foi descrita em 75% dos casos, esplenomegalia em 40%  e colelitíase em 20% .

 

Diagnóstico:

 

O método acessível faz estudo qualitativo de G6PD . A caracterização eletroforética das variantes é feitas em laboratórios de pesquisa.

 

Tratamento e Prognóstico:

 

Os pacientes devem evitar a exposição a drogas e outros agentes tóxicos que induzem a hemólise. Os princípios gerais de tratamento são semelhantes àqueles  das outras anemias hemolíticas hereditárias. A esplenectomia é de benefício discutido. A falta de seqüestro esplênico significativo deve ser conciliada com o conceito da retirada das hemácias com corpúsculos de Heinz pelo baço como o mecanismo fisiopatológico primário da hemólise. Também podem ocorrer hemólise intravascular, seqüestro hepático e medular.

 

- Hemoglobinopatia S ( Anemia e Doença  Falciforme )

O livro  Fluxo e Refluxo de Pierre Verger, trata sobre o tráfico de escravos e lá encontramos o relato de que  no Rio de Janeiro havia uma sensível predominância dos negros bantos sobre os da Costa da Mina , indicação essa através de  cifras encontradas nas listas de Cartas de Alforria fornecidas entre 21 de junho e 26 de agosto de 1864. Em uma lista de 504 escravos libertados, 481 eram bantos, ou seja segundo o trabalho acima, teriam o pior prognóstico se carreassem o gem da Anemia Falciforme, e somente 23 ou seja, 25% da região do golfo do Benin (também com haplotipo de pior prognóstico). Na Bahia predominava o Benin e os costumes daquele lugar no Brasil  é notável enquanto a influência banto do Congo e Angola são mais aparentes no resto do Brasil.(13)

Mais atualmente verificou-se que não eram exatamente os haplótipos  que determinava o prognóstico dos pacientes com AF.

Cinco fatores foram propostos como influentes na variação da HbF na AF: idade, sexo, números de gens falcêmicos, haplotipo beta globínico e o locus da produção de célula F ligado ao cromossoma X (FCP). Concluiu-se então que:

1-    O FCP é responsável por cerca de 40% da variabilidade dos níveis de HbF.

2-   Quando se retira a influência do FCP o haplotipo beta globínico é responsável por 14% da variabilidade restante dos níveis de HbF.

3-   Os outros fatores tem pouca influência.

 

Dessa forma registrou-se nesse trabalho que o locus FCP ligado ao cromossoma X é o maior determinante  dos níveis de HbF na Hemoglobinopatia SS e que outros  fatores ligados  ao haplotipo b globínico (Benin, Banto ou República Central Africana e Senegal) tem somente pequeno efeito na variação dos níveis de HbF no estado homozigoto ou heterozigoto. A metade da variabilidade da HbF ainda permanece para ser explicada (13)

 

PORQUE AINDA EXISTEM GENS S?

 

Os estudos populacionais entre crianças mais velhas na África equatorial revelaram uma deficiência de homozigotos  .Com isso parecia que os homozigotos não tiveram tido tempo suficiente de vida para  a sobrevivência. Em face dessa perda de gens bS globínicos outros fatores devem ter contribuído para a manutenção do gem em alta freqüência. Uma taxa de mutação calculada era muito pequena para explicar a manutenção do gem S .Uma explicação  já de há muito relatada, era que os heterozigotos pudessem ter um nível maior de fertilidade do que a população AA (AA- padrão populacional de eletroforese de hemoglobina de Adulto normal). Os estudos feitos não comprovaram essa idéia (2). A outra hipótese aventada era  que os heterozigotos possuíssem maior proteção contra a malária.

Miller et al (19) sugeriu que o parasitismo de hemácias na célula afoiçada levava a um afoiçamento seletivo de células parasitadas e assim elas seriam removidas mais rapidamente pelo sistema retículo endotelial do baço. Com o advento de outras pesquisas começou a ser notado que a mudança de um ambiente endêmico de malária para um não endêmico como  os Estados Unidos levou a uma queda de 15% para 8% de positividade para o gem S na população afro- descendente, num período de tempo que levou de 3 a 5 gerações

 

Traço Falcêmico no Rio de Janeiro:

Foi feito um estudo de prevalência das hemoglobinopatias  AS ;SS; AC; Talassemia Beta Minor no Estado do Rio de Janeiro na população afro descendente.

data

Local

T

A

SS

AS

AC

b Tal

Número coletas

10/99

UERJ

11,4%

0%

11,4%

1,9%

0%

105

11/99

Macuco

4,08%

0%

4,08%

1,02%

0%

98

01/00

Lamina

14,8%

 

14,8%

 

 

27

01/00

Carmo

0%

0%

0%

0%

0%

23

02/00

Deodororo

6,25%

1,5%

4,75%

1,5%

1,5%

66

21/03

RIO

11%

0%

11%

2,7%

0%

36

Isso foi feito a partir de um programa de implantação de AF no E. Rio de Janeiro e da criação de um Grupo de Trabalhos de AF pela Vice Governadora do Estado do Rio de Janeiro, Ex.ma Sra. Benedita da Silva (setembro de 1999) e a Associação de Falcêmicos e Talassêmicos do Rio de Janeiro (AFARJ). Fomos a vários locais do Estado para fazermos palestras e distribuir cartilhas e coletamos amostras da população negra. Foram estudadas 355 amostras de sangue para estudo eletroforético de hemoglobina no Laboratório Lâmina pelo Setor de Hematologia (Gallo da Rocha, HHA, Gama de Sá AC e Maia EG, Trabalho apresentado no Congresso da Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, maio de 2000 e publicado nos anais do Congresso- Rio Centro).Os Kits de Eletroforese de Hemoglobina foram doados pela: Analise Produtos e Serviços para Laboratórios RJ.

Resultados:

Município o Rio de Janeiro

9,4% de pessoas  com Hemoglobinopatia AS (Traço Falcêmico).

1,2% de pessoas  com Hemoglobinopatia  AC.

0,4% de pessoas  com Hemoglobinopatia SS (Anemia Falciforme)

0,4% de pessoas  com Talassemia Minor

Levando em conta todo o Estado do Rio de Janeiro

7,3% de  pessoas  com Hemoglobinopatia AS (Traço Falcêmico).

1,12%de pessoas  com Hemoglobinopatia  AC.

0,28% de pessoas  com Hemoglobinopatia SS (Anemia Falciforme).

0,28% de pessoas  com Talassemia Minor.

Conclusão: A prevalência do gem S na população do Rio de Janeiro é expressiva; na população de negros do ERJ há também hemoglobinopatia AC e Beta Talassemia. A prevalência é maior no município do Rio de Janeiro do que no Estado.

Notamos até o momento que há uma prevalência maior no município do Rio de Janeiro, comparado à região norte do Estado (Carmo e Macuco). Esse fato poderia ser devido a maior concentração de O2 ao nível do mar e à migração da população sem o gem S para lugares mais altos, onde o oxigênio é mais rarefeito. Como ainda é um estudo piloto não há conclusões definidas a esse respeito.

 

 

HEMOGLOBINA C:

A distribuição da Hemoglobina C é mais limitada, sendo primariamente restrita ao nordeste de Gana (5 ).

Na América do Norte e Caribe a proporção do traço C é de 2 a 3,5% na população de raça negra (25 )

No Rio de Janeiro, a prevalência na população negra é de 1,12% (13).

 

 

 

Terminologia:

 

Doença Falciforme (DF)- Abrange Hemoglobinopatias SS, SC, SD, S Talassemias

Anemia Falciforme(AF)- Somente hemoglobinopatia SS.

 

A Hemoglobinopatia S compreende um grupo de doenças ( Doença Falciforme), que inclui as Hemoglobinopatias SS, SC, SBeta Talassemias, S-Alfa Talassemias, SD e etc.

Foi descrita pela primeira vez por Herrick  em 1910 em um estudante da Índia que apresentava icterícia recidivante, febre e úlcera de perna crônica O paciente  era anêmico e tinha alterações ao estudo do sangue periférico(25).

 

 

A Anemia Falciforme pode ser definida como uma anemia hemolítica hereditária ( hemoglobinopatia qualitativa ) que ocorre predominantemente na população negra. No estado do Rio de Janeiro  a prevalência em negros é  de 7,3%. Devido à intensa miscigenação no Brasil, a tendência é a ocorrência deste gem também na população branca. A alteração se deve a uma mutação  na cadeia beta da hemoglobina na posição 6,  em que há uma troca do aminoácido- ácido glutâmico pela valina . A valina é um aminoácido neutro e assim a carga molecular passa de -1 para 0, o que induz à diferença na mobilidade eletroforética da hemoglobina.

Cerca de 35% dos pacientes com Doença Falciforme tem SC ou SBeta Talassemia.(1)

 

 Manifestações Clínicas:

 

As manifestações clínicas são agrupadas em crises ( episódios agudos) e alterações crônicas.

 

Episódios Agudos:

 

Crise de Hipersequestro Esplênico:

Ocorre em crianças  a partir dos 4 meses  até os 2 anos de idade. É caracterizada por anemia aguda e aumento do volume do baço, podendo levar ao choque hipovolêmico.

 

Crise Aplástica:

 

É secundária à infecção pelo Parvovírus B19. Caracteriza- se pela piora  da  anemia sem icterícia, diminuição da contagem de reticulócitos, febre e presença de sorologia positiva IgM para Parvovírus. Durante esta fase,  o paciente deverá ser transfundido e os outros membros da família deverão  ficar em observação, principalmente se tiverem também Doença Falciforme. A recuperação ocorre em cerca de 10 dias (9).

 

Crises Álgidas:

 

Constituem os sintomas mais comuns na Doença  Falciforme e começam a ocorrer dentro do primeiro ano de vida com dactilites (síndrome mão-pé). Estas decorrem de infartos, geralmente simétricos das articulações metacarpianas e metatarsianas, com edema doloroso das mãos e pés. Os episódios vão até o terceiro ano de vida. Pode ocorrer fusão de epífises com encurtamento de dedos.

As crises que acometem articulações e extremidades ósseas geralmente se iniciam após os três anos de idade. Elas são o resultado de microinfartos ósseos ou acometimento dos tecidos periósteos e periarticulares. É freqüente a confusão diagnóstica com Artrite Reumatóide ou Febre Reumática, principalmente porque há a concomitância de sopros ejetivos secundários a turbulência a nível valvar mitral pela  anemia.

As crises álgidas podem se manifestar como  dores abdominais devido  a microinfartos em fígado, baço, rins, ossos da coluna vertebral e possivelmente em intestino, porém em alguns casos, os pacientes são levados à mesa cirúrgica com suspeita de abdomen agudo. Os fatores clínicos que devem nortear o diagnóstico diferencial são: 1) o caráter da dor que é repetitivo desde a infância e há história familiar de anemia falciforme; 2) fatores precipitantes de crise álgida ( queda da temperatura, chuvas, infecções, etc.) 3) ausência de alterações hematológicas significativas (note- se que os pacientes com Anemia Falciforme tendem a ter constantemente uma leucocitose às vezes com aumento discreto do número de bastões e trombocitose- é importante ter se  em mãos hemogramas anteriores do paciente para fins comparativos).  4) melhora clínica com analgesia e hidratação.

Em crianças mais velhas pode ocorrer o meningismo, quadro semelhante à meningite com febre baixa, dor lombar e rigidez de nuca, secundário à infarto de vértebras. Nos casos de dúvida deve-se proceder à punção lombar, uma vez que os pacientes com Anemia Falciforme tem maior propensão à meningite por pneumococos.

 

Foi feito um estudo retrospectivo das complicações observadas na população de pacientes com Doença Falciforme (13):

 

Osteomielite:

Deve-se estabelecer o diagnóstico bacteriano antes do tratamento. Em uma série de 228 pacientes com diagnóstico de AF, estudadas entre 1960 a 1994, observamos uma prevalência de 5,7% de ocorrência de osteomielite(13). A idade variou de 8 meses a 42 anos, com uma média de 14,12 anos; a  média das contagens de plaquetas foi de 389 000/mm3; Hemoglobina:7,5 g/dl;  LDH média: 532,7;  A contagem de plaquetas no grupo de pacientes com osteomielite não foi diferente do grupo de pacientes sem osteomielite(p= NS).

                    

Contagem de plaquetas

Pacientes com osteomielite e AF

Pacientes com AF

Média (mil)

404,91

386

Valor de p= 0,83 (NS)

O estudo comparativo entre a LDH do primeiro grupo e do segundo também não  ofereceu diferenças estatisticamente significativas. O mesmo aconteceu com as dosagens de hemoglobina dos dois grupos.( observações não publicadas).

 

Acidente Vascular Cerebral

O Acidente vascular Cerebral(AVC) é uma das piores complicações da Anemia Falciforme. Cerca de 5% a 10% das crianças com AF desenvolverão AVC, principalmente durante a primeira década da vida. A prevalência de AVC em pacientes com AF  é de 9,1% no Brasil. Em 228 pacientes com AF, matriculados num hospital do Estado do Rio de Janeiro, de 1960 a 1994,  9,6% tiveram Acidente Vascular Cerebral (AVC). A idade variou de 1 a 42 anos; média de idade: 12 anos. 81% tiveram AVC com menos de 15 anos de idade; (Gallo da Rocha, em publicação).  Havia 6 pacientes com SBeta Talassemia e nenhum desses pacientes apresentaram AVC. Dos 17 pacientes com hemoglobinopatia SC, nenhum apresentou AVC.

O AVC pode ser devido a numerosos fatores fisiopatológicos diferentes ou a uma lesão cerebral progressiva: os infartos cerebrais ocorrem mais em crianças; nos adultos predomina a hemorragia. É importante saber se a criança tem apnéia noturna, definida pela mãe como roncos, geralmente devido a aumento das adenóides e amígdalas palatinas. Um estudo feito no Rio de Janeiro foi notado uma maior prevalência de hipertrofia amigdaliana em pacientes com AF do que na população geral(12). Isso já havia sido descrito anteriormente e levantou-se a hipótese da relação  das apnéias noturnas com hipoxia cerebral noturna e incidência de AVC. A associação de síndrome torácica aguda e a ocorrência de AVC foi descrita recentemente por Frempong. O nível baixo de hemoglobina e a contagem maior de granulócitos e plaquetas tem sido apontadas como fatores de risco para AVC. Não encontramos no trabalho feito no Rio de Janeiro, diferença estatisticamente significativa quanto a esses níveis, discordante do trabalho da Jamaica, porém de acordo com o trabalho dos EUA .

A taxa de recidiva, isto é, de outros episódios de AVC foi de 30% , um pouco menor que na Jamaica com uma taxa de 46%.

No trabalho acima relatado em que foram estudados 252 pacientes com DF o AVC só ocorreu nos pacientes com AF (SS) e não nas outras populações de pacientes com DF, (Hemoglobinopatia SC; S Beta Talassemia e Hemoglobinopatia SD).

Os pacientes com AF que desenvolvem AVC geralmente o fazem no início da infância. Powars em 1978(21), registrou uma média de idade de 7,7 anos no primeiro episódio de AVC em 35 pacientes com AF que desenvolveram AVC.  Sarnaik relatou uma média de idade de 6 anos entre 48 pacientes. Serjeant descreveu  que a média de idade era de 4,8 anos  com 83% dos eventos ocorrendo entre 3 e 10 anos (25).

Na nossa casuística a idade variou de 1 a 42 anos, com uma média de idade de 12,2 anos; 81% dos pacientes que apresentaram AVC tinham menos de 15 anos de idade.

Não houve diferença estatisticamente significativa entre o grupo de pacientes com AVC e a população geral dos pacientes com AF com relação à contagem de plaquetas, nível de hemoglobina ou percentagem de HbF.

A pesquisa clínica por questionamento a 62 pacientes adultos ou mães de crianças que tiveram AVC, resultou no registro dos seguintes sintomas e sinais neurológicos:

Hipoacusia: descrita na AF com várias hipóteses na tentativa de explicá-la. A mais aceita é que seria secundária a lesão no nervo auditivo por isquemia. Dois pacientes relataram esse sintoma, um como seqüela de meningite quando criança e outra paciente o relatou como sintoma isolado e progressivo com a idade principalmente do ouvido esquerdo (paciente de 39 anos).

Neuropatia Periférica: É rara na AF e relacionada a intoxicação pelo chumbo, em alguns casos. Na nossa casuística uma paciente de 62 anos de idade, com Hb de 6g/ dl, contagem de plaquetas de 291 000/mm3, queixava-se de parestesias nas mãos há cerca de dois anos. Não tinha soropositividade ao HIV nem ao HTLVI e II , porém o tinha à Hepatite C. Não se submeteu à biópsia de nervo. Outra paciente  de 25 anos,  relatou anestesia na região mentoniana, sintoma esse que perdurava por cinco anos,  cuja origem foi atribuída a uma lesão no vasa nervorum do ramo inferior do nervo facial.

Cefaléia: As cefaléias geralmente são  relatadas como severas. Na nossa pesquisa clínica- questionamento, 6,4% dos pacientes apresentaram cefaléias severas.

Crises convulsivas: Dois casos ocorreram após AVC. Outros 9 pacientes apresentaram- nas como manifestação neurológica isolada. Todos os 9 pacientes apresentavam ataques tipo grande mal epiléptico.

Demência e torpor mantidos: Ocorreu em 1 paciente  (1,6%) 6 meses após o primeiro AVC, durante a evolução de um segundo AVC. Havia comprometimento neurológico importante e grande área de necrose cerebral. Estava em tratamento com regime de hipertransfusão.

 

As crianças com AF que sofrem um episódio de AVC geralmente recebem um regime de transfusões crônica para impedir recidivas. Os riscos de transfusão são a aloimunização que ocorreu em 20% dos pacientes em regime de hipertransfusão (HP).

 

Fisiopatologia:     

 O infarto geralmente ocorre devido à lesão de grandes artérias cerebrais. A alteração mais comum à arteriografia é o estreitamento acentuado ou oclusão completa das artérias: carótida, cerebral média e/ou anterior. O acometimento múltiplo, bilateral de vasos é comum, mesmo em pacientes com sinais unilaterais. O estreitamento do vaso é conseqüência da proliferação da média e da íntima. O endotélio irregular pode servir como foco para a adesividade plaquetária ou de células afoiçadas e formação de trombos. O evento completo ocorre  quando o vaso é totalmente ocluído por trombo ou êmbolo ou quando o estreitamento é tão importante que compromete o fluxo distal. O espasmo de vasos ou pequenos êmbolos podem levar à sintomas neurológicos transitórios. A membrana celular alterada  leva a um  aumento da trombogenicidade. A hipoxia  aumenta a adesividade das hemácias afoiçadas à célula endotelial na macro e microcirculação via o receptor adesivo VCAM-1 (molécula de adesividade celular) e ao receptor da vitronectina que assim explica porque a hipoxia é tão importante no fenômeno vaso- oclusivo da Anemia Falciforme (27).

A hemorragia intracraniana pode ser intracerebral ou subaracnóide e geralmente é o resultado de ruptura de um aneurisma  do polígono de Willis. Relatamos um caso de aneurisma basilar em dois pacientes com Anemia Falciforme (16). A hemorragia intracerebral pode também ocorrer, algumas vezes anos mais tarde, em pacientes que tiveram um infarto cerebral prévio.

 

Diagnóstico:

Os meios mais aceitos para fazer-se o diagnóstico são a ressonância magnética e a tomografia com emissão de pósitrons . A T.C. (tomografia computadorizada) sem contraste pode estar normal no início do quadro, mas é  útil para o diagnóstico diferencial com hemorragia, abcesso, tumor ou outras alterações. Se o exame é realizado  2 à 7 dias depois do AVC pode demonstrar edema da área infartada. Em alguns pacientes a injeção de contraste pode ser necessária para visualizar a lesão.

A punção lombar só poderá ser realizada nos casos em que a T.C. ou a ressonância magnética  (RM) não apresentarem evidências de hipertensão intracraniana. A punção lombar pode ser útil na detecção de hemorragia ou infecção.

 A arteriografia não é necessária para se confirmar infarto cerebral demonstrado por T.C. ou R.M., mas pode ser útil no esclarecimento  diagnóstico de um  paciente sintomático com T.C. e R.M. normais. Para se realizar uma arteriografia cerebral é importante que o paciente esteja adequadamente hidratado e tenha seu nível de HbS reduzido a menos de 30% ,além de uma supervisão médica adequada. A arteriografia geralmente não é necessária para pacientes com outras queixas neurológicas como cefaléias persistentes, síncopes ou convulsões. Entretanto estes pacientes devem ser examinados pelo neurologista e podem necessitar de T.C. ou R.M.

Os pacientes com episódio isquêmico transitório, devem ser submetidos a T.C. ou a R.M. Se estas estiverem normais, deve-se proceder a uma arteriografia.

Tratamento:

·         Os pacientes na fase aguda do AVC devem ser cuidadosamente observados para os sinais de progressão ou evolução rápida do quadro.

·         O cuidado intensivo é essencial para alguns pacientes.

·         Os agentes farmacológicos usados para diminuir o edema cerebral geralmente são empregados.

·         A assistência ventilatória pode ser necessária. A hiperventilação deve ser evitada. O neurologista e o hematologista devem acompanhar juntos os casos.

·          Durante a fase aguda do infarto cerebral podem ocorrer crises convulsivas, sendo necessário o uso de anticonvulsivantes.

·         A reabilitação deve ser iniciada ainda durante a fase aguda.

·         A transfusão de concentrado de hemácias, tão logo que possível é importante para se prevenir a progressão do AVC agudo. A eritracitaferese é usada para se diminuir o nível de HbS a menos de 30%.

 

Prevenção de Recidivas de AVC:

As recidivas ocorrem em pelo menos 2/3 dos pacientes que não são cronicamente transfundidos, mantendo-se o nível de HbS < 30%.

A duração da terapia transfusional é desconhecida. O risco de recaída é maior nos primeiros 3 anos após o evento inicial. (25)

Muitos centros transfundem os pacientes por 3 a 5 anos e então diminuem a intensidade de transfusões. Outros transfundem por um tempo mais prolongado e usam terapia quelante de ferro (desferrioxamina) para prevenir sobrecarga de ferro. Sempre se acreditou que os sintomas neurológicos que ocorrem durante a terapia transfusional podem ser devido à dificuldade  em se manter o nível de HbS a menos de 30% ou à alteração neurológica de base. A terapia transfusional inadequada pode ser devida à freqüência inadequada de transfusões, desenvolvimento de alo ou de auto anticorpos ou perda sangüínea, A aloimunização ocorreu em 20% dos nossos pacientes  em regime de hipertransfusão (HP). Há trabalhos que relatam recidivas logo que se pára as transfusões. Dois de nossos pacientes  em pleno regime de HP fizeram outro episódio de AVC.

A eficácia da terapia profilática de recidivas de AVC, com ácido acetil salicílico em pacientes com  AF não está comprovada até o momento.

O incremento de anemia nos pacientes com AF aumenta o risco de AVC, já que essa situação proporciona um aumento de fluxo e velocidade sangüínea que leva a um stress na parede endotelial dos vasos além dos episódios vaso oclusivos que terminam em uma circulação colateral conhecida como moya moya , que significa ‘baforada  de fumaça” em alusão ao aspecto arteriográfico dessas oclusões associadas às colaterais .

A partir de uma publicação em novembro de 1999, tomamos conhecimento que o uso da Hidroxiuréia em pacientes com AF e AVC está sendo conduzido. Nesse artigo há  a pretensão dessa forma de tratamento como uma das alternativas ao regime de hipertransfusão (29)

Portanto:

Em crianças geralmente são devidos à infartos vertebrais e em adultos podem ser secundários à hemorragia devido a  aneurismas em vasos lesados ou circulação colateral intensa (moya moya).

 

Aloimunização:

 

Aloimunização:  A incidência de aloimunização aos antígenos de membrana eritrocitária nos pacientes com DF é em torno de 20-25%. Isto acarreta dificuldades nas provas de compatibilidade sangüínea levando a uma alta incidência de reações transfusionais hemolíticas retardadas. Estas ocorrem 5 a 20 dias após uma transfusão. Trinta porcento ou mais destes anticorpos podem desaparecer com o tempo, embora o recipiente possa desenvolver uma resposta anamnéstica a estímulo posterior. Num estudo sorológico de 22 pacientes com AVC e hipertransfusão 20% desenvolveram aloimunização (observações não publicadas). A reação hemolítica retardada pode resultar em anemia intensa, início de crise álgida, insuficiência renal aguda ou mesmo morte. A redução de reações transfusionais hemolíticas e aloimunização pode ser conseguida seguindo-se as recomendações:

 

·         Manter registradas todas as transfusões e suas complicações;

·         Limitar o número de transfusões administradas;

·         Pesquisar anticorpos cada 1 a 2 meses pós transfusão;

·         Diminuir a oportunidade de aloimunizações, fenotipando- se o sangue do paciente e do doador;

·         Lembrar que um paciente aloimunizado a um determinado antígeno de hemácias  mais provavelmente tornar-se-á aloimunizado para outros antígenos;

·         As transfusões só devem ser feitas com indicações precisas. Os pacientes devem ser aconselhados para avisarem  a qualquer médico que os atenda pela primeira ou segunda vez  sobre sua história de aloimunização. O cartão de identificação com o fenótipo das hemácias e os anticorpos detectados devem ser listados no prontuário médico; o paciente deve portar um cartão explicitando sua imunofenotipagem sangüínea e os anticorpos que ele possui.

 

Gravidez e Anemia Falciforme:

 

A gravidez para uma paciente com AF leva a um aumento da morbidade e mortalidade materna, assim como para o feto, porém os riscos não são grandes o suficiente para se  proibir as gestações desejadas.

A pré- eclampsia ocorre cinco vezes mais freqüentemente nas mulheres com AF do que no controle normal. O mecanismo ainda não é bem  entendido e fatores etiológicos múltiplos como: excesso de massa placentária, isquemia placentária, aumento das prostaglandinas e lesão endotelial tem sido responsabilizados.

Os eventos relacionados com AF que podem ocorrer durante a gravidez são: crises dolorosas, crises convulsivas, trombose, hemorragia, hipoxia, uso excessivo de meperidina e/ou complicações da toxemia, hepatopatia. A  pré-eclampsia  ocorre cinco vezes mais freqüentemente nas mulheres com AF do que no controle normal. O mecanismo ainda não é bem entendido e múltiplos fatores etiológicos  como: excesso de massa placentária, isquemia placentária, aumento das prostaglandinas e lesão endotelial tem sido responsabilizados.

 

Foi feita uma pesquisa em pacientes com AF no Rio de Janeiro (10) em que trinta e três mulheres com AF que já tinham engravidado foram questionadas durante o ano de 1994 e foi registrado a evolução durante esse período.

Todas apresentavam um padrão eletroforético SS e Volume Globular Médio normal.

Das 33 pacientes, 79% tiveram pelo menos um parto normal; dessas uma teve três partos normais ; quatro dois partos normais e uma teve quatro partos normais.

28% das pacientes tiveram perdas fetais: natimorto, abortamento expontâneo ou morte logo após o nascimento. Uma teve quatro perdas fetais e outra, duas.

28% das pacientes  tiveram eclampsia; duas tiveram em duas gestações.

Uma paciente faleceu no período de gravidez meses após a  entrevista, por eclampsia.

 

A mortalidade das mulheres grávidas com AF vem caindo com o passar dos anos. Em 1954, descreveu-se 22% de mortalidade materna (6). Porém Pritchard em 1973 mostrou uma queda progressiva da mortalidade materna de 33% para 11% até 0% (23).

Powars em 1986 relatou queda de  5,6% a 1,8% comparando os períodos antes de 1976 (22). No nosso trabalho, 1 de 33 pacientes (3%) grávidas foi ao óbito em decorrência de eclampsia. A toxemia da gravidez é freqüente em pacientes com AF(13).

As perdas fetais por abortamento, natimortos ou morte neonatal é maior nas mulheres com AF. O espasmo vascular no útero e hipoxemia do leito placentário leva a proteinúria e diminuição do fluxo sangüíneo no órgão, resultando em um retardo do crescimento fetal. Gravidez múltipla é outra causa de retardo do crescimento intra- uterino devido a limitação da membrana placentária disponível para a troca de nutrientes levando a má nutrição fetal e alteração do crescimento intra útero. Além disso o uso freqüente de narcóticos para dor pode ter efeitos vasoconstrictivos no leito vascular placentário, contribuindo também para a má nutrição materna (13).

Os métodos para se distinguir se o feto está em alto risco são: ultra som para se detectar retardo do crescimento intra uterino (faz-se escore para movimentos fetais e volume de líquido amniótico). Os estudos de Doppler do fluxo sangüíneo e monitoração continuada durante a  gravidez diminui a incidência.

As alterações à histologia placentária compreendem: diminuição de tamanho e múltiplos infartos.

Milner, em 1980 relatou mortalidade de 8,1% de mortalidade fetal, já Koshy descreveu que a mortalidade e morbidade nos Estados Unidos era em torno de 1,8%.(25)  Na nossa casuística 13 das 33 pacientes tiveram óbitos fetais (39%), sendo que uma teve em duas gestações e outra em quatro.

Na Jamaica, Serjeant descreveu 17,5% de mortalidade fetal , maior que nos Estados Unidos, porém menor que a nossa (25). Nesse trabalho conclui-se que:

 

1- na casuística brasileira a mortalidade materna é comparável aos países desenvolvidos.

2- a mortalidade fetal (abortamento, natimortos) se mostrou maior na nossa casuística quando comparada com os dados da Literatura.

 

As pacientes com AF grávidas devem ser seguidas de 15 em 15 dias pelos médicos hematologista e  obstetra.

 

 

              CONTRACEPÇÃO    

 

O fato de uma mulher apresentar AF não constitui em indicação para  esterilização. Os métodos para contracepção são: barreira, contraceptivo oral à base de progestagênio (minipílula),injetável à base de medroxiprogesterona, dispositivo intra-uterino e condom. Geralmente o uso de contraceptivos orais são ditos como contra- indicados na AF porque há relato de maiores riscos de trombose cerebral e pulmonar nas mulheres da população geral que fazem uso destes medicamentos. Porém não existem trabalhos específicos que apresentem essas pacientes como tendo maior risco de trombose com uso de anticoncepcionais. Para muitas mulheres com doença SS, a contracepção oral é o método mais conveniente e confiável e condená-las ao uso de métodos menos eficazes leva a exposição das mesmas a um risco maior de uma gravidez não desejada. Os riscos destas gestações são pequenos, porém reais e totalmente diferente dos riscos teóricos do uso dos contraceptivos orais” .

Os métodos de barreira como diafragma e gel são eficazes mas apresentam  menor segurança como contraceptivos. Os dispositivos intra-uterinos são muito eficazes mas apresentam um risco de sangramento e infecção. Os condons são menos acessíveis porém são também eficazes contra a disseminação de AIDS. Em caso de rompimento do condom, pode-se empregar contracepção de emergência: anticoncepcional oral de alta dosagem: 2 comprimidos/dia durante três dias.

 

 

               CONDUTA NA GRAVIDEZ

 

A mulher jovem deve ser avisada a procurar cuidados médicos logo no início da gestação. O cuidado pré-natal deve ser feito com o obstetra e o hematologista. O acompanhamento pré natal deve ser feito em clínicas de gravidez de alto risco, com visitas periódicas a cada 2 semanas até a 36º semana e semanalmente após isto.

Todas as gestantes devem receber ácido fólico 10mg/dia via oral, em adição as vitaminas e minerais utilizados em pré-natal. O estoque de ferro corporal deve ser verificado e todos os exames pré-natais realizados. As gestantes devem seguir dieta, não fumar, não beber e só receber medicamentos prescritos.

O sangue da paciente deve coletado para se verificar a presença de aloanticorpos, qualquer que seja sua história transfusional. A orientação da mãe aloimunizada deve seguir práticas obstétricas meticulosas, administrando-se imunoglobulina Rh, se for o caso, e procedendo-se à amniocentese para a evolução do desenvolvimento fetal e concentração de bilirrubina.

O pai deve ter seu tipo de hemoglobina estudado ( de preferência antes que a mulher esteja grávida). Se ele tiver traço falciforme ou outra hemoglobinopatia, deve-se fazer o aconselhamento genético.

O crescimento fetal deve ser monitorado por ultrassonografia, como em qualquer gestação. Se houver  retardo no crescimento, o repouso no leito é recomendado. Os testes de estudo placentário devem ser realizados (tri teste - gonadotrofina coriônica, alfa feto proteína e estradiol).

Embora alguns médicos instituam a transfusão profilática em pacientes grávidas assintomáticas com anemia falciforme, este procedimento hoje em dia é discutível e mesmo condenável em alguns centros. Se durante a gestação houver aumento das crises álgidas aí sim, deve-se manter  o nível de hemoglobina S em torno de 50% através de eritracitaferese.

 

 

COMPLICAÇÕES DA GRAVIDEZ

 

Toxemia da gravidez, tromboflebite, pielonefrite e abortos espontâneos são mais comuns em pacientes com Doença Falciforme do que na população em geral.

 

PARTO

 

Se o parto não for complicado, a anestesia local ou regional (bloqueio dos pudendos) deve ser ministrada e o parto normal deve ser conduzido. O parto cesáreo deve ser indicado como em qualquer gestação. A perda sangüínea de ser reposta e a paciente deve ser hidratada durante todo o período

 

CUIDADOS NO PÓS PARTO

 

Os cuidados no pós parto devem ser seguidos meticulosamente e a hidratação deve ser mantida. Deve-se proceder à prevenção contra a atelectasia pulmonares e os episódios febris devem ser investigados e tratados prontamente. Deve-se investigar o recém- nato para hemoglobinopatias.

As mulheres  Rh negativas  devem receber gama globulina imune Rh após abortamento ou parto.

 

 

Ossos e Anemia Falciforme:

 

A hiperplasia da medular leva uma osteopenia podendo predispor o paciente com AF a apresentar fraturas. Os pacientes com anemia hemolítica constitucional apresentam medula vermelha funcionante em todos os ossos do corpo, diferente das pessoas sem essas patologias e que apresentam medula vermelha em todos os ossos somente na fase infantil e posteriormente, na idade adulta somente os ossos chatos e cilíndricos como as vértebras e epífise dos ossos longos. A trabécula no espaço diploico pode ficar paralela a tábua interna dando lugar ao quadro radiológico do crânio chamado de “cabelo em escovinha”. Em 100 radiografias de pacientes com AF somente 1 caso (1%) apresentou esse padrão (Gallo da Rocha; HHA; Lúcio S, 1994 observações não publicadas). Outros trabalhos da literatura médica apresentam essa alteração como rara, ocorrendo em menos de 5% dos pacientes .

 Os ossos freqüentemente estão comprometidos na DF. As lesões podem ser o resultado de hiperplasia de medula óssea como na gnatopatia ou  infarto ósseo Exemplos de infarto são a síndrome mão-pé em crianças, infartos ósseos múltiplos em crianças mais velhas e adultos e necrose avascular da cabeça do fêmur e de outros ossos.

Numa pesquisa por questionamento que fizemos a mães de 16 pacientes com AF, registramos que 87,5% apresentaram dactilites. A idade de aparecimento variou de 4 meses 10 anos; 71,4% apresentaram a dactilite até 3 anos de idade; 35,7% dos pacientes apresentaram dactilites nas mãos e pés. (observações não publicadas) Clinicamente a criança se apresenta com edema doloroso das mãos ou pés geralmente com febre. O tempo médio do término do episódio é em torno de uma semana. Alguns pacientes podem evoluir para osteomielite. Os estudos da dactilite mostraram que há necrose medular e  do terço interno da córtex . Há um trabalho relatando que a osteomielite é a responsável pelo encurtamento dos metacarpos na AF. (25)Em um estudo radiológico das mãos que fizemos  em 119 pacientes com DF, com idade variando de 3 a 64 anos; média: 22,3 anos, 5,8% dos pacientes apresentaram encurtamento dos metacarpos ( Gallo da Rocha; Lúcio S; observações não publicadas).Concluímos  que 5,8% dos pacientes com DF apresentam infartos ósseos importantes nos ossos das mãos precedidos ou não de osteomielite.

 

A necrose avascular é geralmente a única lesão que requer tratamento especial, embora a correção cirúrgica da gnatopatia tenha sido tentada.

A hiperuricemia é comum devido ao aumento do metabolismo das purinas secundário a hiperplasia eritróide, mas a gota é rara e em caso de suspeita clínica há necessidade da comprovação através a demonstração de cristais de urato no líquido articular.

Necrose Avascular: A necrose da cabeça do fêmur (NCF) é essencialmente uma degeneração e substituição do núcleo ósseo da epífise devido a infarto ósseo. Esse infarto leva ao colapso pela pressão local e causa distorção do tecido adjacente que sustenta a articulação. Em alguns casos pode ser secundária a uma infecção óssea, por isso o termo asséptico não é o melhor a ser empregado.

Os sintomas podem ser insidiosos ou súbitos, freqüentemente associados a traumatismos. A dor  é intensa e limitante.

A necrose isquêmica da cabeça do fêmur evolui de 2 a 6 anos. Ficat e Arlet(8) classificaram a necrose avascular da cabeça do fêmur em 4 estágios:

estágio I- osteoporose leve;

estágio II- osteoporose ou osteosclerose;

estágio III achatamento inicial e colapso;

estágio IV- colabamento total da cabeça do fêmur.

 

A vascularização da cabeça do fêmur é complexa e com a idade vai havendo uma diminuição do suporte sangüíneo para aquela região do corpo .

A NCF pode ocorrer em crianças de até 6 anos, porém desenvolve-se mais no final da adolescência e na idade adulta. A média de idade dos pacientes acometidos de NCF na Nigéria é de 13,7 anos , na Jamaica é de 20 anos.

Num estudo envolvendo 255 pacientes com DF no Rio de Janeiro, encontramos uma média de idade de 25,6 anos nos pacientes com AF e NCF (14). Aos 15 anos 26% dos pacientes já tinham NCF. A faixa de maior prevalência dos pacientes com AF e NCF foi de 12 aos 37 anos (89% dos casos se enquadravam dentro dessa faixa etária).A NCF é mais comum nos pacientes com hemoglobinopatia SC. No trabalho realizado registramos que 8,2% dos pacientes com hemoglobinopatia SS (AF) desenvolveram NCF. Num trabalho anterior feito também no Rio de Janeiro  já havia um registro de prevalência de 10% de NCF em pacientes com AF (Gallo da Rocha, trabalho em publicação).

Os pacientes com hemoglobinopatia SC apresentaram uma incidência de 27,7% de NCF.

O nível elevado de hemoglobina sem aumento da HbF foi descrito como fator de risco para o desenvolvimento de NCF. Nos dois grupos de pacientes que analisamos , Hemoglobinopatias  SS e SC não houve diferença estatisticamente significativa entre os níveis de hemoglobina dos pacientes afetados daqueles não afetados. Nesse estudo comparamos o nível de hemoglobina dos pacientes SS com NCF e dos SS sem NCF e dos SC com NCF e SC sem NCF. Não houve comparação entre os níveis de hemoglobina dos SC e SS pois já é sabido que os níveis de hemoglobina dos pacientes SC são mais elevados do que os dos SS.

Foi feito também um estudo comparativo da contagem de plaquetas dos dois grupos e não houve diferença significativa que indicasse uma maior tendência a NCF nos pacientes com maior  contagem de plaquetas.

Notamos uma tendência das mulheres com história de gestação anterior apresentarem NCF. Das 126 mulheres com DF envolvidas nesse estudo, 101 nunca ficaram grávidas; dessas, 8% desenvolveram NCF. Das 25 mulheres que ficaram gestante, totalizando 19,8% das mulheres, 20% desenvolveram NCF.

A cirurgia com prótese pode ser feita na fase inicial da necrose avascular afim de se tentar parar o processo necrótico. Atualmente o tratamento consiste em repouso articular, calor local e analgésicos. A intervenção cirúrgica de descompressão da cabeça femoral está sendo feita logo no início da patologia nos Estados Unidos.

Se um indivíduo após a adolescência apresentar incapacidade séria causada pela necrose avascular impedindo-o de exercer suas atividades diárias além de dor contínua, deve-se considerar a cirurgia de substituição de toda articulação ou a injeção local de cimento ósseo. Para o preparo desse tipo de cirurgia recomenda-se que se faça eritracitaferese no pré operatório. Uma vez que a prótese propriamente inserida possa ficar funcional por mais de 15 anos, este tipo de cirurgia deve ser considerada seriamente quando o paciente está com cerca de 20 anos. Este deve ser conscientizado que a cirurgia nem sempre alcança sucesso e que  poderá apresentar complicações como a perda da prótese, o  encurtamento da perna e infecção.

 

 Outros Ossos e Síndromes Articulares: O diagnóstico diferencial de derrames articulares em pacientes com doença falciforme é difícil devido uma variedade de possíveis etiologias. Os derrames podem ocorrer secundários à infarto ósseo, edema inflamatório, gota, infarto sinovial, artrite séptica ou concomitância de doença reumática ou doença do colágeno com osteoartrite.

Devido ao tratamento diferir em cada uma dessas patologias é importante notar se o paciente vem apresentando febre ou se há sinais clínicos que justifique uma aspiração da  articulação para cultura, estudo de proteínas e análise microscópica. Na ausência de sinais claros de diagnóstico (como leucócitos, hemácias, bactérias ou cristais de ácido úrico),procede-se às medidas de suporte como analgésicos, calor local, hidratação e repouso por 5 a 7 dias. A indometacina, 25mg 3 vezes ao dia geralmente é eficaz por 4 a 6 dias e deve ser ministrada em adolescente ou adultos. Outros agentes anti-inflamatórios podem também ser utilizados, sempre  com cautela para evitar irritação gástrica. Se os sinais de derrame articular persistirem deve-se proceder a uma repetição da punção  articular para re-estudo laboratorial e novo encaminhamento do paciente para exame radiológico. Em pacientes com derrames de repetição a artrocentese deve ser evitada devido ao risco de contaminação bacteriana no espaço articular.

 

Priapismo e Anemia Falciforme:

 

O priapismo é uma ereção persistente e dolorosa do pênis. Existem quatro padrões clínicos:

1-    Ereção aguda- reversível, com edema, geralmente de início menor que três horas. Esse padrão não está associado com impotência, já que o episódio desaparece. Os episódios repetitivos são muito comuns, ocorrendo em mais de 40% dos pacientes. Os episódios de curta duração podem não ser dolorosos. Em alguns pacientes o problema é transitório enquanto em outros pode levar à impotência.

2-   Ereção aguda, dolorosa e prolongada que dura mais que três horas. Caracterizada por intensa dor na região peniana que pode vir acompanhada de disúria  ou intenso edema na região peniana. Pode perdurar por vários dias a semanas, podendo evoluir para impotência parcial ou completa de duração variável.

3-   Aumento crônico do tamanho do pênis, geralmente indolor que pode persistir por meses ou anos. Este padrão geralmente se desenvolve após um episódio prolongado e freqüentemente está associado com impotência parcial ou completa.

4-   Priapismo crônico agudizado- algumas vezes após alguns anos os pacientes com edema crônico persistente podem apresentar recidiva do priapismo doloroso agudo.

 

Fisiopatologia:  Os mecanismos específicos que podem precipitar os episódios de priapismo agudo geralmente se iniciam durante o sono e algumas vezes após atividade sexual, porém freqüentemente não se consegue detectar nenhum agente precipitante. O episódio noturno muitas vezes está correlacionado com uma bexiga volumosa. Alguns casos podem ser precipitados ou exacerbados por desidratação.

A fisiopatologia do priapismo ainda não está bem esclarecida. O fluxo venoso do corpo cavernoso nem sempre está totalmente ocluído como antes havia sido postulado. Em alguns episódios o pO2 do corpo cavernoso está reduzido, não chegando a zero. Estes fatos estabelecem o uso racional de transfusão de hemácias normais, já que estas células vão até a área de pouca circulação. Presume-se que o fluxo lento, viscoso, desoxigenado que ocorre localmente leve a uma oclusão do fluxo. Segue- se a isso, edema e inflamação. A retirada desse material pode retardar a lesão irreversível do corpo cavernoso. A eletroforese de hemoglobina do sangue do pênis em pacientes transfundidos por vezes mostra que a hemoglobina A entra no corpo cavernoso. Estas observações estabelecem o uso racional da aspiração e irrigação e  estabelecimento de um shunt temporário do corpo esponjoso. Em alguns casos o fluxo arterial e o sangüíneo total estão aumentados e não existem evidências de obstrução. O pO2 do pênis, nestes casos, está normal. Se a obstrução local aparece como causa improvável para o episódio de priapismo, discute- se a mediação ou influência do sistema nervoso central no processo de ereção.

O corpo cavernoso do pênis é um reservatório de sangue especializado, caracterizado pela passagem lenta do sangue  em um local que funciona como uma rede de septos. Esta circulação pode ficar com estase local com isso ocorrendo o afoiçamento e obstrução da drenagem venosa. Essa obstrução que ocorre na AF leva a um edema intersticial e com o tempo, fibrose da trabécula .

O priapismo prolongado constitui uma urgência urológica necessitando de intervenção imediata para evitar lesão peniana isquêmica e permanente.

Foram feitos dois estudos em 1994 em pacientes brasileiros com  AF, no Estado do Rio de Janeiro (11) estudo retrospectivo em pacientes matriculados no Instituto de Hematologia, de 1960 a 1994, com diagnóstico de AF, num total de 278 pacientes. Nesse estudo foram feitos: estudo percentual dos pacientes com priapismo; observação do número de pacientes que evoluíram para impotência coeundi; dos pacientes que se submeteram à cirurgia; da idade e da eletroforese de hemoglobina e dos dados clínicos.

2) Questionamento de 73 pacientes do sexo masculino quanto ao tipo de priapismo apresentado, o horário, fator desencadeante e evolução clínica

No estudo em que questionamos os pacientes a causa mais freqüente de priapismo foi a espontânea, de madrugada. Somente um paciente relatou o episódio pós coito (4%), menor que na estatística da Jamaica de 16%, porém a maioria dos episódios naqueles pacientes ocorreu espontaneamente .

Emond  descreveu que o nível mais baixo de hemoglobina fetal e mais alto de contagem de plaquetas são fatores de risco para priapismo em pacientes com AF. (7) Nossos pacientes com AF e priapismo apresentaram HbF média de 3,28% e a média da contagem de plaquetas foi de 370 772/mm3. Comparando com a população geral de pacientes com AF que apresenta a hemoglobina fetal média de 7,4% e a contagem de plaquetas de 359 000/mm3, podemos concluir com Emond com relação à HbF, mas não com relação à contagem de plaquetas. Também não houve diferença estatisticamente significativa quanto ao nível de hemoglobina e hematócrito (média da hemoglobina e do hematócrito na população geral de pacientes com AF: (7,4 g/dl e 22,3%)

A idade de início dos episódios do priapismo de cerca de metade dos pacientes foi antes dos 10 anos. Esse parâmetro é muito variável de estudo para estudo. Winter (30) descreveu início do priapismo em pacientes com idade inferior a 18 anos . Souza et al (26)  descreveram início do priapismo com idade inferior a 12 anos em 56% dos pacientes. Portanto não há divergência significativa quanto a idade de início dos sintomas do nosso grupo em relação aos descritos na literatura.

A prevalência dos episódios do priapismo no estudo retrospectivo foi de 7,5% e no questionamento foi de 34%.

Nos dados da Literatura Médica a prevalência tem sido descritas entre 2% e 6% , a dos brasileiros de 7,5%, portanto foi discretamente superior à média já relatada.

Quanto ao questionamento , a freqüência de ocorrência do priapismo  foi de 34%. Os trabalhos internacionais referem que em estudos  questionamento a prevalência para entre 38 e 425 . A diferença parece ser devida a que os episódios menores noturnos não são relatados nas consultas, o paciente fazendo menção dos mesmo somente quando inquirido.

A maioria dos pacientes apresentou episódios menores e nos recidivantes tivemos uma experiência com o inibidor da enzima conversora da angiotensina (fosinopril), uma vez que esse medicamento estava sendo utilizado para crises álgicas de repetição  e três pacientes relataram melhora dos episódios de priapismo enquanto um paciente de 35 anos não sentiu nenhum alívio (observações não publicadas). Apesar do pequeno número de pacientes que fizeram uso do medicamento o mais provável é que sua ação não ocorreu em pacientes mais velhos (os outros tinham 9, 11 e 22 anos de idade), devido a circulação peniana apresentar mais alterações no processo de priapismo crônico com fibrose local, impedindo a ação do medicamento nos pacientes mais velhos. Por outro lado o desaparecimento do priapismo em crianças de 9 e 11 anos nos faz supor que a hipótese acima descrita seja a mais provável. Seria necessário um estudo duplo cego em diferentes faixas etárias para se comprovar a eficácia do inibidor da EACA em pacientes mais jovens com priapismo.

 

Tratamento:   Os objetivos do tratamento são:

·         esvaziar o corpo cavernosos;

·         melhorar a dor do paciente;

·         prevenir a impotência.

 

O exame inicial deve incluir a massagem prostática que algumas vezes induz à detumescência . É importante coleta do líquido prostático para exame bacteriológico. A febre e a leucocitose podem estar presentes na ausência de infecção.

Priapismo Agudo Reversível: Os pacientes geralmente tratam- se em casa. O esvaziamento da bexiga, banhos quentes e exercícios são as técnicas recomendadas. O paciente deve ser encorajado a esvaziar a bexiga freqüentemente, assim que o processo se inicie, assim como aumentar a ingesta hídrica. Se o processo não se resolver em três horas, o paciente deve procurar o hematologista.

Priapismo Prolongado Agudo: Etiologias possíveis : infecção (principalmente na próstata), traumatismo recente, excesso de álcool, uso de maconha e atividade sexual.

O tratamento é direcionado para hidratação parenteral vigorosa, narcóticos e, caso necessário, inserção de um cateter de Foley para promover o esvaziamento da bexiga. Deve-se manter o nível de hemoglobina S menor ou igual a 30% e o hematócrito abaixo de 35%. Isto se obtém com a eritracitaferese. Os pacientes que respondem à terapia transfusional começam a apresentar detumescência dentro de um a dois dias, embora a regressão completa possa levar semanas ou meses. Os conceitos no tratamento cirúrgico do priapismo severo na doença falciforme estão sendo substituídos por procedimentos mais simples com intervenção clínica mais precoce. As opiniões ainda não são uniformes porém os estudos recentes sugerem que se a detumescência ainda não se iniciou dentro de 24 horas após a terapêutica transfusional, uma resposta importante a este tratamento não será atingida. Neste caso proceder-se-á a uma aspiração peniana. Se não houver resolução, o procedimento de Winter ou modificado é o recomendado, sob anestesia local em adultos e geral em crianças. Consiste em um tipo de shunt no corpo esponjoso e é realizado inserindo- se uma agulha ou scalp na glande em um dos corpos cavernosos com aspiração do sangue viscoso. Após isto mantém- se uma pequena comunicação após a retirada do scalp e o fechamento da pele, de tal forma que permita uma drenagem contínua do sangue do corpo cavernoso do pênis à circulação sistêmica. Uma compressão intermitente é então aplicada com esfigmomanômetro para impedir refluxo. Este shunt geralmente fecha- se espontaneamente após um período de semanas, podendo ser também fechado cirurgicamente, caso necessário. A função erétil subsequente costuma ser normal. Se após vários dias o paciente ainda continuar com priapismo o procedimento deve ser repetido ou  ser feito um grande shunt do corpo esponjoso lateralmente na base do pênis, sob anestesia geral. O shunt com safena não é mais recomendado.

Sem intervenções, o priapismo severo provavelmente leva à perda parcial ou completa da função erétil em tono de 80% dos casos. Em melhores circunstâncias, as transfusões e cirurgia diminuem esta incidência para 25- 50% dos casos, se bem realizada.

 

               Priapismo Crônico e Impotência:

 

O priapismo desse tipo representa um problema difícil. Embora o paciente não apresente dor, a função erétil geralmente está ausente. A resolução da impotência com a implantação de prótese tem sido feita, porém a experiência com pacientes com Anemia Falciforme ainda está muito limitada para ser recomendada. As próteses infláveis não parecem resolver e as prótese fixas podem apresentar complicações, embora alguns pacientes obtenham bons resultados. Outros pacientes, no entanto, se ajustam à função sexual alterada, uma vez que a ejaculação, o orgasmo e a fertilidade permanecem intactos.

Prevenção: Até o momento não há programa estabelecido de terapêutica preventiva de recidivas de priapismo. Não se pode prever se ocorrerá priapismo prolongado e impotência subsequente. Há maior probabilidade que as crises de priapismo que perduram por mais de três horas estão associada à priapismos prolongados e possível impotência. Os pacientes com crises repetidas devem ser orientados para não permanecerem com a bexiga distendida, aumentarem a ingesta hídrica e diminuírem a atividade sexual. Deve-se investigar e tratar se presentes infecções do trato urinário baixo e próstata.

             

Priapismo Adulto e Pediátrico:

O índice de ereção para se determinar se há indicação cirúrgica é a resposta clínica do paciente dentro de 24 horas após o início da hidratação e analgesia. A circuncisão deve ser considerada nos períodos neonatais já que um prepúcio exercendo compressão mecânica pode complicar a evolução dos pacientes com priapismo.

 

Úlceras de Perna nos pacientes com AF:

 

 

A primeira descrição de úlceras de perna em pacientes com Doença Falciforme foi em 1940 por Cummer e LaRocco (25) .

A úlcera de perna é comum em pacientes com DF . As causas mais comuns são traumáticas e pode assim permanecer por muitos anos abrindo e fechando ou mesmo ficando aberta sem fechar.

Dois trabalhos foram  feitos (Gallo da Rocha,em publicação), :

 

1)    estudo percentual dos pacientes com úlceras de perna; médias de : hemoglobina, de contagem de plaquetas, do Volume Globular Médio, do hematócrito e da HbF e comparação dos dados obtidos com a população geral de DF. Foram coligidos os dados de cultura de úlceras de perna e dos agentes microbiológicos mais comumente envolvidos.

2) pesquisa clínica- questionamento de 62 pacientes sobre a evolução clínica das mesmas e causa do aparecimento das úlceras.

A prevalência das úlceras de perna entre os pacientes com DF foi de 19,5% e nos pacientes com AF foi de 21,4%. Na Jamaica a prevalência é maior, afetando 75% dos pacientes com AF . Num trabalho anterior também feito no Rio de Janeiro a prevalência de úlceras de perna foi de 35% (26) .

No questionamento feito aos pacientes encontramos que em 90% dos casos o traumatismo local foi o fator desencadeante para o aparecimento de úlceras de perna. Em alguns casos (4%) o relato foi de prurido local e outros de picada de insetos (6%).

A idade de início das úlceras variou  entre 10 e 30 anos, com uma média de idade  de 19 anos. Esses dados são semelhantes aos da literatura .

Uma explicação para que não haja úlceras de perna antes da idade de 10 anos é pela maior irrigação sangüínea antes dessa idade.

98% dos casos de úlcera ocorreram em pacientes com AF, semelhante aos dados de Wolfot e Krizek, em que as úlceras de perna ocorreram em 75% nos pacientes com  SS, sendo mais rara nos outros genótipos(13).

Os trabalhos da literatura apresentam diferenças de comportamento com relação a localização geográfica. Os pacientes afro- descendentes parecem apresentar mais úlceras no Caribe do que no Oeste da África, Estados Unidos ou Europa (25).

As condições de higiene sempre são citadas como fator inicial e complicador das úlceras de perna do que nas mulheres. No nosso estudo a relação de 1,3 sexo masculino : 1 sexo feminino, diferindo do Cooperative Study dos Estados Unidos, mas concordante com os dados da Jamaica  e entre os nigerianos .

Os outros genótipos tem menor freqüência de úlceras de perna : dos pacientes com S Beta Talassemia, 16% apresentavam úlceras de perna;  Serjeant encontrou 23%(25) . Os pacientes com Hemoglobinopatia SC não apresentaram úlceras de perna: 0/17, em concordância com os trabalhos de Smith e Conley  e Ballas (13).

A queda da hemoglobina é um fator de risco para o desenvolvimento de úlceras de perna. Desse modo, os pacientes SS sem úlcera de perna tem o nível de hemoglobina maior do que aqueles com úlcera. No nosso estudo essa diferença não foi  estatisticamente significativa.

 

Dados Laboratoriais

População geral AF

População c/úlcera

Valor de p

Contagem de plaquetas

359 000/mm3

391 000/mm3

NS

Nível médio de hemoglobina

7,4g/dl

7,3g/dl

NS

Volume Globular Médio

87,3 u3

92,12 u3

NS

Hemoglobina Fetal

4,8%

5,5%

NS

 

 

As úlceras de perna tiveram sua localização preferencial acima do maléolo tibial interno e externo; um dos casos apresentava a úlcera em volta de toda a perna como se fosse a parte de cima de uma meia e outro paciente apresentava úlcera no dorso do pé.

As complicações locais são: fibrose subcutânea impedindo o retorno venoso e a drenagem linfática. Isso ocorre em praticamente todos os pacientes com úlcera crônica, com reação fibrótica intensa em volta da úlcera muitas vezes com edema discreto do pé. Foi notado também durante o questionamento que alguns pacientes adotavam a posição antálgica (pé eqüino) passando a deambular com a borda externa do pé e com o tempo o pé adquiriam aquela posição não mais voltando ao normal. Também notamos durante as entrevistas que os pacientes com pé valgo tinham maior propensão a apresentar úlceras de perna.

A cura da úlcera da perna é muito demorada, levando meses ou anos. É comum a recidiva variando de 25 a 52% .

No estudo por questionamento notamos que a prevalência das úlceras  em pacientes com AF aumentou. Dos 67 pacientes questionados 44% já haviam apresentado úlceras de perna e foi anotado no estudo que mesmo aqueles pacientes  já tinham  cicatrizado suas úlceras. Portanto a incidência pelo questionamento dos pacientes   é maior. Também nesse estudo houve maior incidência de úlceras em homens: 17 sexo masculino e 13 feminino, com a relação de 1,3:1.

A prevenção do trauma é importante. O tratamento deve ser iniciado prontamente, assim que o paciente começa a apresentar ainda uma pequena lesão. Nesse estádio a úlcera ainda não infectou nem houve formação de fibrose e o uso tópico de anti inflamatórios naqueles pacientes que não tenham alergia resulta em resposta rápida com cicatrização da úlcera. Se essas providências não forem tomadas de imediato a úlcera cronifica e a reação fibrótica diminui o aporte circulatório local levando a um ciclo vicioso: não cicatriza porque tem fibrose e  tem fibrose porque não cicatriza.

O uso de antibióticos sistêmicos, a partir das culturas de úlcera não oferecem melhoras clinicamente importante a não ser que haja celulite.  Observamos que o uso de sulfato de zinco, na dose de 200 mg três vezes ao dia, ajuda na cicatrização. Serjeant em 1970, já havia descrito sobre a associação do sulfato de zinco com a cura das úlceras (25) . A ação desse medicamento é progressiva, não trazendo resultados imediatos.

O uso de L Carnitina é um cofator para a oxidação dos ácidos graxos dentro das mitocôndrias, aumentando a energia disponível para os tecidos e corrigindo a hipóxia tissular. Os níveis baixos de L Carnitina foram observados em pacientes com vasculopatias. Com o emprego da droga, notou-se um aumento de cicatrização das úlceras em 79% dos pacientes com vasculopatias. Um trabalho envolvendo 15 pacientes com úlcera de perna e AF em que foi empregado a L Carnitina via oral durante três meses não resultou em aceleração do processo de cicatrização .

O uso de enxertos de pele  de nada resolveram nos pacientes com ulceras crônicas  de perna . Acompanhamos cerca de 15 pacientes com úlcera crônica em que foi feita enxertia de pele e em nenhum caso houve resposta satisfatória. O enxerto “não pega” devido a deficiência de aporte circulatório. Há um trabalho que descreve melhoras porém recidiva em 80- 97% dos casos em dois anos .

A associação de proteinúria com úlcera de perna  levou a hipótese de que o streptococcus beta hemolítico ganharia acesso de entrada à circulação por esse loca,l causando glomerulonefrite aguda. Na nossa casuística somente um paciente apresentou proteinúria e essa associação deveu-se ao acaso, já que não ocorreu nenhum outra associação de proteinúria com úlcera de perna e nem a evolução para a glomerulonefrite difusa aguda. Nessa pesquisa clínica que fizemos, concluímos que:

·         A úlcera de perna ocorreu em 19% dos pacientes com DF, no primeiro estudo. No questionamento ocorreu em 44% dos pacientes.

·         98% dos pacientes com úlcera de perna tinham AF (Hemoglobinopatia SS)

·         Nenhum paciente com SD ou SC apresentou úlcera de perna.

·         A úlcera de perna é 1,3 vezes mais freqüente  em homens do que em mulheres.

·         Não notamos diferenças estatisticamente significativas entre os pacientes com AF e úlcera de perna e a população geral de AF com relação a nível de hemoglobina, contagem de plaquetas, hemoglobina fetal e Volume Globular Médio.

·         O local mais acometido foi o maléolo tibial.

·         A úlcera de perna não ocorre antes  dos 10 anos de idade.

·         O tratamento deve ser imediato evitando a formação de fibrose.

·         O enxerto de pele não tem valor terapêutico nas úlceras de perna de pacientes com AF.

·         Os microorganismos mais comuns na nossa casuística foram o Staphylococcus aureus e o Pseudomonas aeruginosa.

·         O uso com antibióticos sistêmicos não tem valor no tratamento de pacientes com úlceras de perna a não ser que apresentem celulite.

 

Óbito na Anemia Falciforme:

 

 


Num estudo realizado por Gallo da Rocha e Bragança, (observações não publicadas) observamos que de junho de 1987 a agosto de 1991 ocorreram 24 óbitos em pacientes com AF.

idade

n de óbitos

<7

7

 

08 a 15

3

 

16 a 20

3

 

21 a 30

2

 

31 a 40

3

 

41 a 50

5

 

51 a 60

1

 

causas

números

 

avc

5

 

inf

4

 

seq

4

 

 

 

 

Na AF a mortalidade infantil predomina, segundo os dados de literatura  durante os primeiros 5 anos de vida.

Nos casos observados por nós, o resultado foi semelhante, ocorrendo em pacientes com menos de 7 anos.

Na Jamaica a sepse e o seqüestro esplênico foram responsáveis por 40% dos óbitos ocorridos na faixa etária compreendida de 2 a 10 anos. Na nossa casuística, 33% dos óbitos foram pelas causas supracitadas, porém o Acidente Vascular Cerebral foi a principal causa de óbitos no período de 1987 a 1991 : 5 pacientes foram ao óbito por de AVC ( 3 por ruptura de aneurisma cerebral).

 

 

 Observações Importantes:

 

·         A alta contagem de granulócitos são  um fator de risco para  a morte  na  Anemia    Falciforme ( 21). O granulócito interagindo com as hemácias afoiçadas e com as células endoteliais leva a um estímulo para a liberação de citoquinas que causam lesão endotelial.

·         A média do nível de hemoglobina em pacientes brasileiros com AF é de 7,7g/dl e do hematócrito de 23%.A  contagem de leucócitos geralmente está aumentada e a  média é de 12.300/mm3; a  de reticulócitos é de 9,5%  .

·         As plaquetas ativadas liberam trombospondina que promove a aderência das hemácias afoiçadas as células endoteliais. Os reticulócitos que são prematuramente liberados da medula óssea (reticulócitos de “stress”) na doença hemolítica e leva a liberação de proteínas (ligandes) adesivas que facilitam a interação entre as hemácias afoiçadas e as células endoteliais

 

Referências Bibliográficas:

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3.    Brancati et al: Modifiable Factors account for much of the Diabetes risk in African American Women. JAMA; 283:2253- 2259;2000.

4.    CDC- State specific prevalence of selected health behaviors by race and ethnicity. Behavior risk factor surveillance system, MMR 2000: 49 N. 055-2), 1997.

5.    Edington, GM; Laing, WN: Relationship between hemoglobin C and S and malaria in Ghana. Br. Med.J: 2: 143- 145; 1957.

6.    Eisenstein, MI; Posner,C and Friedman A: Sickle Cell Anemia in Pregnancy. A review of the literature with addicional cases histories; Am. J. Obst. Gyn. 72: 622- 634; 1954.

7.    Emond, AM; Holman,R; Hayes RJ; Serjeant, GR:Priapism and impotence in homozygous sickle cell disease. Arch. Intern. Med. 140: 1434-1437;1980.

8.    Ficat, RP; Arlet J: Ischemia and necrosis of bone. Baltimore Williams and Wilkins; 1980.

9.    Freire,R; Heckher A; Cubel R; Paula MTM; Gallo da Rocha, HHA; Santana ALM; Nascimento J: Estudo da infecção pelo Parvovírus Humano B19 em pacientes portadores de anemias hemolíticas constitucionais no Instituto Estadual de Hematologia/ Rio de Janeiro; Depto de Virologia IOC/ FIOCRUZ. Ver. Inst. Est. Hemat. 11: 72; 1995.

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11.  Gallo da Rocha, HHA; Priapismo na Anemia Falciforme. Laes & Haes; ano21; 126:166- 172;2000.

12. Gallo da Rocha,HHA; Paula MTM et al: Hipertrofia amigdaliana em pacientes com Anemia Falciforme. Ver. Inst. Hemat. 11: 21- 24; 1994.

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