Rio de Janeiro / RJ - sexta-feira, 18 de abril de 2014

Mielodisplasia

Mielodisplasia, o que é?

 

 

 

A Mielodisplasia (SMD) é uma síndrome, isto é, caracterizada por sinais e sintomas e que pode ser originária da medula óssea ou ser secundária a uma doença auto imune ou cancer. Aquela que é originada na medula óssea é mais comum no idoso. A SMD também pode ocorrer mais raramente na infância.

Tanto em pacientes pediátricos como em alguns adultos,a SMD é uma doença progressiva correlacionada com citopenias importantes (baixa na contagem de leucócitos, anemia ou baixa na contagem das plaquetas) Há probabilidade de progressão para leucemia mielóide aguda(LMA).Em alguns casos as duas doenças estão relacionadas. Utiliza-se a quantidade de células blásticas para se fazer o diagnóstico diferencial entre as duaspatologias(historicamente 30%; 20% na classificação da “World Health Organization [WHO]”). Entretanto estes níveis constituem um meio artificial para fins de simplificação do diagnóstico diferencial, assim sendo, as características de cada caso devem ser levadas em conta.

Tabela. Classificação da WHO de SMD de Adultos

 

Descrição

AR

Anemia,Anemia Refratariaisplasia
<1% de blastos no sangue periférico ;igual ou < 5% de blastos na medula óssea.Transformacao para LMA : 10 a 20%.Sobrevida media: 30 a 65 meses.Incidencia :10 a 40%.

ARSA

Similar a AR, >/= 15% sideroblastos em anel nos precursors eritróides da medulla óssea,nenhum blasto no sangue periférico;<5% de blastos na MO; transformação para LMA:10 a 35%.Sobrevida media:34 a 83 meses.Incidencia: 10 a 35%.

RAEB

< ou = a 5%  blastos na no sangue periferiso;5 a 20%de blastos na MO; transformacao blastica pode ocorrem em mais de 50% doscasos e sobrevida media de 25 a 30 meses.


RAEBT

>5 de blastos no sangue periferico;21 a 29% de blastos na MO; probabilidade de transformação em LMA: de 60 a 100%.Sobrevida media: 4 a 11 meses. Incidência: 10 a 30%.

LMMC

< 5% de blastos no sangue periférico ; < ou = 20% de blastos na MÓ; transformação em LMA: 60 a 100%.Sobrevida media: 15 a 32 meses.Incidencia: 10 a 20%.


WHO = World Health Organization; SMD = síndrome mielodisplásica; AR = anemia refratária;ARSA = anemia refratária com sideroblastos em aneis;RAEB= Anemia Refrataria com excesso de blastos.
Adaptado do: Medscape 2012.

 

Para o diagnóstico de SMD em adultos:

·         Uma história de quimioterapia ou radioterapia

·         Macrocitose inexplicada com ou sem anemia

·         Monocitose na periferia

·         Anemia enexplicável ou pancitopenia em pessoa idosa

 

A incidência de mielodisplasia é maior no homem do que na mulher, a idade média varia de 65 a 75 anos; menos de 45% dos pacientes tem menos de 45 anos de idade.

A evolução da doença é complicada por hemoragia em 20% dos pacientes e infecção em 40% dos casos. As infecções do tracto respiratório inferior e abcessos na pele são as mais comuns. O risco de infecção está diretamente correlacionado com a gravidade da neutropenia. A esplenomegalia ocorre em 5 a 30% dos pacientes e hepatomegalia em 10 a 40% dos pacientes.

Doenças autoimunes ocorrem juntas com a SMD: anemia hemolítica autoimune, vasculites cutâneas, síndrome de Sweet, fasciite eosinofílica, paniculite crônica não supurativa e policondrite recidivante.

Muitos pacientes com SMD não apresentam uma doença medular que que se encaixa na classificação FAB, inclusive pacientes com mielofibrose e SMD, neutropenia ou trombocitopenia isoladas e síndromes com manifestações de SMD e síndromes mieloproliferativas.

Para se fazer o diagnóstico diferencial da SMD, é importante saber que várias condições podem mimetizá-la.A deficiência de vitamina B12 ou deficiência de ácido fólico é a causa de pancitopenia em 7,5% dos pacientes que vão fazer mielograma para avaliação de pancitopenia.

O diagnóstico diferencial de SMD na infância pode ser difícil e devem-se descartar as anemias megaloblásticas,os efeitos de quimioterápicos,a LMA com uma baixa contagem de blastos,uma morfologia medular displásica do AIDS, as anemias diseritropoiéticas congênitas, as infecções virais crônicas, alterações citogenéticas transitórias em outras doenças (congênitas e adquiridas), mielofibrose idiopática (a SMD pode ter fibrose medular reticulínica), leucemia aguda megacarioblástica, e exposição ao arsênico.

Várias síndromes podem preceder SMD e MDR-AML na infância: anemia aplástica grave e alterações hereditárias: síndrome de Down, anemia de Fanconi, neutropenia congênita grave (síndrome de Kostmann), síndrome de Schwachman-Diamond, disceratose congênita, trombocitopenia amegacariocítica, monossomia familiar do 7 ou 5q-, outras SMD familiares e síndrome de Bloom.

Características laboratoriais:

Sangue  periférico:

Os níveis de hemoglobina é menor que 7 g/dl em 30% dos pacientes, entre 7 e 10 g/dl em 50% e mais que 10 g/dl em 20%. A contagem de neutrófilos é menor que 500/ml em 10%, entre 500 e 1.000 ml em 15%, e mais que 1.000/ml em 75%. A contagem de plaquetas é menor que 25.000/ml em 15%, entre 25.000 e 100.000/ml em  30% dos casos e mais que 100.000/ml em 55% dos casos.

O sangue periférico mostra tipicamente uma população dismórfica eritróide com um aumento do RDW, no contador automático. Os macrócitos ovais são comuns. Os grânulos neutrofílicos são geralmente deficientes ou são ausentes e são freqüentes células pseudo Pelger Huet e núcleos em forma de anel. As plaquetas podem se apresentar grandes e possuírem grânulos anormais.Alguns pacientes apresentam trombocitose.

Medula Óssea: aspirado da medula óssea geralmente mostra maturação megaloblástica do setor eritrocítico; multinuclearidade, pontes citoplasmáticas, alteração na hemoglobinização e vacúolos citoplasmáticos.A série eritrocítica costuma apresentar-se hipercelular. A coloração para ferro (azul da Prússia) pode mostrar a presença de sideroblastos em anéis, que são definidos como tendo excesso de ferro formando grandes grânulos abraçando 1/3 ou mais do núcleo. Estes grânulos de ferro ficam dentro da mitocôndria do eritroblasto.

A série granulocítica apresenta alterações com desvio maturativo para esquerda, aumento no percentual de células blásticas, células pseudo-Pelger-Huët, núcleo em forma de anel, hipersegmentação e ausência ou coloração anormal dos grânulos primários e secundários.Macrófagos contendo ferro são freqüentes e refletem a eritropoiese ineficaz.

A dismegacariopoiese é geralmente observada : hipogranulação,megacariócitos gigante hipolobulados, megacariócitos com múltiplos núcleos separados e micromegacariócitos.

A biópsia da medula óssea geralmente é hipercelular. Encontra-se hipocelularidade em 10 a 20% dos pacientes. Ilhas de eritroblastos desviados para esquerda e ninhos de células mielóides imaturas, localizadas entre a trabécula óssea. Observam-se mielofibrose em algumas biópsias de MO de pacientes com SMD.

Disfunção Celular

O teste de Ham Crosby (teste da água açucarada) ocasionalmente é positivo.A hemoglobina F está aumentada em cerca de 8% dos pacientes. A adesividade dos granulócitos costuma se apresentar anormal, assim como a quimiotaxia, fagocitose e atividade microbicida. Os granulócitos podem apresentar atividade peroxidase reduzida e uma citoquímica anormal de esterase.Os níveis de fosfatase alcalina de neutrófilos estão elevados em 20% dos pacientes.

O tempo de sangramento freqüentemente é anormal e está correlacionado com defeito nos grânulos densos na doença do pool plaquetário.Um defeito adquirido na glicoproteína plaquetária (síndrome de Bernard Soulier adquirida) pode ocorrer.A agregação das plaquetas ao colágeno e adenosina difosfato estão freqüentemente anormais.

A hipergamaglobulinemia está presente em 32% dos pacientes, gamopatia monoclonal em 12,5%, teste de coombs direto em 8% e autoanticorpos em 22%.

Citogenética

Atualmente sabe-se que há gens envolvidos na regulação da função da histona(EZH2,ASXL1 e UTX) e metilação de DNA(DNMT3A,IDH1/IDH2 e TET2) estão comumente afetados na mielodisplasia oferecendo uma ligação entre alterações genética e epigenética nessa doença. Os estudos recentes falam de uma necessidade do aparecimento dessas mutações para que ocorra a SMD e a progressão para leucemia aguda mieloblástica. Novos estudos estão em andamento para esclarecer esse assundo .

ASH- 2011