From: Subject: =?Windows-1252?Q?Hemoglobinopatias_mais_encontradas_em_238_estudos_eletro?= =?Windows-1252?Q?for=E9ticos_de_hemoglobina_ao_acaso=2C_feitos_no_ano_de_?= =?Windows-1252?Q?2000_no_Laborat=F3rio_L=E2mina:?= Date: Fri, 11 Jan 2008 16:02:10 -0200 MIME-Version: 1.0 Content-Type: text/html; charset="Windows-1252" Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Location: http://www.heloisa.med.br/hb2000.htm X-MimeOLE: Produced By Microsoft MimeOLE V6.00.2900.3198 Hemoglobinopatias mais encontradas em 238 estudos = eletrofor=E9ticos de hemoglobina ao acaso, feitos no ano de 2000 no = Laborat=F3rio L=E2mina:

Hemoglobinopatias mais encontradas em 238 solicita=E7=F5es m=E9dicas = de estudo=20 eletrofor=E9tico de hemoglobinas e discuss=E3o da experi=EAncia = cl=EDnico- laboratorial=20 por ocasi=E3o da feitura dos laudos.

 

Dra Heloisa Helena Arantes Gallo da Rocha*

Antonia Cristina Gama de S=E1**

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Endere=E7o para correspomd=EAncia: Rua Francisco Otaviano, 23/ Bloco = 1/ apto 403=20 Copacabana CEP: 22040080- Rio de Janeiro

 

Resumo:

Os autores relatam quais as hemoglobinopatias mais diagnosticadas no=20 Laborat=F3rio L=E2mina no ano de 2000 a partir das solicita=E7=F5es dos = m=E9dicos=20 cl=EDnicos. As patologias mais diagnosticadas foram as = talassemias(Tra=E7o Beta,=20 Tra=E7o Alfa + PHHC: 56%), Tra=E7o falc=EAmico(AS)36% , hemoglobinopatia = AC (5%),=20 Hemoglobinopatia AD: 1,5% e Hemoglobinopatia SS:1,5%.

Concomitantemente faz-se uma descri=E7=E3o dos m=E9todos usados para = o diagn=F3stico=20 e contam a experi=EAncia somada de m=E9dico hematologista cl=EDnico na = feitura dos=20 laudos laboratoriais.

Palavras chaves: hemoglobinopatias, eletroforese de hemoglobina, = preval=EAncia,=20 hematologista cl=EDnico

Summary

The author tell about the prevalence of hemoglobinopathy most = diagnosed in=20 Laborat=F3rio Lamina during the last year. The most diagnosed were the=20 Thalassemias Beta plus Alfa plus Hereditary Persistence of Fetal = Hemoglobin.=20 These all together came to 56%. The Sickle Cell Trait was diagnosed in = 36% of=20 the samples, Hemoglobinopathy AC in 5% ,Hemoglobinopathy AD in 1,5% and=20 Hemoglobinopathy SS (Sickle Cell Disease) in 1,5% of the samples.

At the same time it is written about the experience of a clinician=20 hematologist when analyzing those results at the Laboratory.

Key Words: hemoglobinopathy, hemoglobin electrophoresis, prevalence,=20 clinician hematologyst

 

Introdu=E7=E3o:

Um laborat=F3rio de hematologia de grande porte deve ter a capacidade = de=20 responder as solicita=E7=F5es feitas pelos m=E9dicos quando da suspeita = de uma anemia=20 hemol=EDtica heredit=E1ria, por ocasi=E3o de estudo familiar de = hemoglobinas anormais=20 ou em um estudo pr=E9 natal.

Os pacientes que apresentam homozigotia para talassemia beta, delta- = beta ou=20 presen=E7a de hemoglobina H geralmente apresentam sintomas e os = carreadores de=20 tra=E7os para talassemia alfa ou beta geralmente s=E3o assintom=E1ticos = e s=E3o=20 descobertos por um estudo familiar ou falta de resposta =E0 terapia = marcial para=20 uma hipocromia ou microcitose. Os pacientes com anemia falciforme tem = hist=F3ria=20 t=EDpica da anemia com in=EDcio da sintomatologia ap=F3s o quarto m=EAs = de vida com=20 crises =E1lgidas, icter=EDcia e predom=EDnio na popula=E7=E3o negra.

Todas as outras anemias que tem sua cl=EDnica aparente nos primeiros = meses de=20 vida, como as anemias hemol=EDticas cong=EAnitas devido a defeitos = enzim=E1ticos ,=20 altera=E7=F5es de membrana de hem=E1cias e aplasias cong=EAnitas, = apresentam o quadro=20 cl=EDnico completamente diferente. A leucemia mieloide cr=F4nica juvenil = com altos=20 n=EDveis de hemoglobina fetal podem ser diferenciadas pela leucometria e = plaquetometrias elevadas. Acrescente- se a isso as anemias cong=EAnitas=20 siderobl=E1sticas, que podem ser diagnosticadas erroneamente como = talassemia b principalmente se o paciente recebeu = transfus=F5es de sangue=20 antes que o diagn=F3stico adequado tenha sido feito. O quadro cl=EDnico = =E9 diferente=20 e o estudo da medula =F3ssea na talassemia b = n=E3o mostra=20 as altera=E7=F5es acentuadas nos precursores eritr=F3ides como s=F3i = acontecer nos=20 diferentes tipos de anemias diseritropoi=E9ticas cong=EAnitas.

 

Este estudo tem por finalidade :

  1. Verificar a preval=EAncia das hemoglobinas anormais encontradas em = solicita=E7=F5es m=E9dicas de eletroforese de hemoglobina em um = segmento superior da=20 classe m=E9dia do Estado do Rio de Janeiro.=20
  2. Estudar os n=EDveis de HbA2 em fun=E7=E3o da ferritina e=20
  3. Discutir a experi=EAncia do dia a dia dentro de um Laborat=F3rio = de=20 Hematologia/ Hemoglobinas e apresentar um exerc=EDcio diagn=F3stico = (somente com=20 dados laboratoriais), cujo costume =E9 apresenta=E7=E3o de casos = cl=EDnicos em=20 sess=F5es, considerando-se que nessas, os dados laboratoriais s=E3o = vistos t=E3o=20 somente como exames complementares. Nesse trabalho n=F3s mostramos que = a=20 experi=EAncia cl=EDnica =E9 um fator importante e gratificante na = feitura dos laudos=20 eletrofor=E9ticos.

Materiais e m=E9todos:

Os hemogramas foram feitos pelo m=E9todo automatizado Coulter ou = Sysmex e as=20 l=E2minas observadas ap=F3s colora=E7=E3o (MGG).

  1. Colocar 0,01 ml do hemolisado no aplicador;

  2. Colocar o aplicador no aparelho Hydrasys (Sebia).O aparelho = aplica, seca,=20 cora, descora e l=EA.

Crit=E9rios de Laudos:

Os seguintes passos foram seguidos:

  1. hemograma com anemia =96 fazer contagem de reticul=F3citos ( em = l=E2mina)

  2. ferritina , ferro s=E9rico e satura=E7=E3o de transferrina (nos = casos de VGM=20 baixo)

  3. teste de afoi=E7amento ( se eletroforese de hemoglobina em fita = alcalina for=20 compat=EDvel com hemoglobinopatia AS pois a hemoglobina D corre na = mesma posi=E7=E3o=20 da S na fita alcalina)

  4. estudo da l=E2mina do sangue perif=E9rico ( observar se existem = hem=E1cias em=20 alvo, drepan=F3citos, esfer=F3citos e hipocromia com microcitose)

  5. estudo da ficha de eletroforese : nessa ficha cont=E9m: cor, = hist=F3ria=20 familiar, hist=F3ria da doen=E7a atual e pregressa.

  6. Em caso de positividade do teste de afoi=E7amento e a eletroforese = for=20 compat=EDvel com hemoglobinopatia SS por=E9m o hemograma n=E3o for = compat=EDvel com=20 Anemia Falciforme, correr tamb=E9m a fita =E1cida (pode ser SD) .

  7. Se for SS sempre correr a fita =E1cida para descartar SD

Certas hemoglobinas migram juntas na eletroforese = alcalina como=20 a S e a D. Neste caso faz-se o teste de afoi=E7amento, como acima = descrito ou a=20 corrida em fita =E1cida que separa as duas hemoglobinas. A HbA2 corre = junto com a=20 C na fita alcalina e na =E1cida. Nesse caso verifica-se a percentagem da = mesma. Se=20 for acima de 10% a hemoglobina em quest=E3o =E9 a C. O estudo do sangue = perif=E9rico=20 apresentar=E1 hem=E1cias em alvo, o que n=E3o acontece com a = hemoglobinopatia AD.

Estudo estat=EDstico do n=EDvel de Hb A2 correlacionado com os = n=EDveis de=20 ferritina s=E9rica.

  1. HbA2 < 2 e os n=EDveis de ferritina de cada um dos estudados=20

  2. HbA2 > 2 e os n=EDveis de ferritina de cada um dos estudados O = m=E9todo de=20 estat=EDstica empregado foi o t Pareado, considerando-se como = significativo os=20 valores de p =A3 0,05.

 

Resultados:

Das 238 amostras coletadas para estudo eletrofor=E9tico de = hemoglobinas, 61=20 fitas(25,6%) apresentaram hemoglobinas an=F4malas.

Talassemia Alfa: 6/61 =96 10%

Talassemia Beta : 23/61- 38 %

Hemoglobinopatia AS: 22/61 =96 36%

Hemoglobinopatia AC: 3/61 =96 5%

Hemoglobinopatia AD: 1/61 =96 1.5%

Hemoglobinopatia SS: 1/ 61- 1.5%

Persist=EAncia Heredit=E1ria de Hemoglobina Fetal: 5/ 61 : 8%

Dos talass=EAmicos:

19/ 23- 82 % Talassemia Minor

4/ 23 : 18 % Talassemia Intermedia

Correla=E7=E3o dos n=EDveis de hemoglobina A2 com os n=EDveis de = Ferritina:

Os n=EDveis de As < 2 correlacionaram-se significativamente com os = n=EDveis=20 baixos de ferritina ( p =3D 0,0003) e ao inverso, os n=EDveis de Hb A2 = > 2=20 correlacionaram-se com os n=EDveis mais altos de ferritina ( p =3D = 0,005)

Discuss=E3o e Considera=E7=F5es finais

Quando o m=E9dico cl=EDnico verifica que houve hem=F3lise ,( os = melhores testes=20 para isso =E9: contagem de reticul=F3citos, n=EDveis de bilirrubina = indireta e estudo=20 semiol=F3gico do sangue perif=E9rico), o Laborat=F3rio deve possuir = meios para se=20 fazer esse diagn=F3stico.

Quando recebemos o sangue de um paciente com diagn=F3stico suspeito = de anemia=20 hemol=EDtica heredit=E1ria deveremos saber:

  1. homem ou mulher? Os pacientes com defici=EAncia de glicose 6 = fosfato=20 desidrogenase geralmente s=E3o homens porque o gem mutante est=E1 = ligado ao=20 cromossoma X.=20
  2. ra=E7a negra? As hemoglobinopatias S e C e defici=EAncia de = glicose 6 fosfato=20 desidrogenase s=E3o mais comuns na ra=E7a negra assim como as alfa = talassemias=20
  3. descendente de italianos, gregos, espanh=F3is ou iugoslavos? As = talassemias=20 beta ou delta s=E3o mais comuns nos povos habitantes em pa=EDses que = s=E3o banhados=20 pelo mar Mediterr=E2neo.=20
  4. Judeus? As esferocitose e eliptocitose heredit=E1rias s=E3o mais = comuns na=20 ra=E7a judia.=20
  5. Hist=F3ria de crises =E1lgidas relacionadas =E0 mudan=E7a tempo, = icter=EDcia,=20 esplenectomia ou =FAlceras de membros inferiores? Essa hist=F3rias = est=E3o=20 correlacionadas com anemia falciforme, esferocitose heredit=E1ria e=20 talassemias.

O pr=F3ximo passo para o diagn=F3stico =E9 o estudo semiol=F3gico do = sangue=20 perif=E9rico: os pacientes com tra=E7o falc=EAmico, hemoglobinopatia AS, = AC,=20 esferocitose ou eliptocitose heredit=E1ria ao se fazer o exame f=EDsico, = deixamos um=20 dos bra=E7os inflados com o esfigmoman=F4metro por um minuto; nesse = momento faz-se=20 uma distens=E3o de l=E2mina de sangue perif=E9rico, j=E1 com o manguito = "desinflado"

A semiologia desse sangue ser=E1 muito =FAtil pois se o paciente = tiver=20 esferocitose ou eliptocitose, veremos muitas hem=E1cias esferoc=EDticas = al=E9m de=20 alguns acant=F3citos; se ele tiver hemoglobinopatia AS, v=E1rias = hem=E1cias ficar=E3o=20 afoi=E7adas tal como se tivesse hemoglobinopatia SS, se tiver = talassemia, mesmo=20 que minor veremos muitas hem=E1cias em alvo, corp=FAsculos de Heinz e = hipocromia e=20 microcitose. Se tiver hemoglobinopatia AC veremos as hem=E1cias em = alvo.

O resultado do hemograma tamb=E9m nos ajuda muito: se o contador = eletr=F4nico=20 estiver devidamente calibrado, os =EDndices Volume Globular M=E9dio = (VGM) abaixo de=20 27 pg ou de Hemoglobina Corpuscular M=E9dia (HCM) abaixo de 80 fl nos=20 proporcionar=E3o uma triagem importante para o diagn=F3stico de = talassemia beta ou=20 alfa ou ainda de Persist=EAncia Heredit=E1ria de Hemoglobina = Fetal(1).

A Curva de Fragilidade Osm=F3tica tamb=E9m =E9 caracter=EDstica nas = talassemias=20 devido ao seu intenso desvio para a esquerda , bem maior que nos casos = de=20 defici=EAncias de ferro. Na esferocitose heredit=E1ria, como esperado, = ela ser=E1=20 desviada para a direita.

Nos pacientes sintom=E1ticos que est=E3o com anemia com = altera=E7=F5es sugestivas de=20 talassemia deve-se fazer o estudo de eletroforese de prote=EDnas para a = pesquisa=20 da hemoglobina H ou para se descartar qualquer outra variante estrutural = de=20 hemoglobina e uma dosagem de hemoglobina fetal. A dosagem de hemoglobina = A2 n=E3o=20 =E9 =FAtil nas formas graves de talassemia somente em pacientes = assintom=E1tico ou=20 =F3ligo- sintom=E1tico com hipocromia e microcitose cujo n=EDvel elevado = de=20 hemoglobina A2 estar=E1 elevado.

A eletroforese de hemoglobina com fita alcalina (pH: 8,6%) = possibilita a=20 identifica=E7=E3o das hemoglobinas: A, F, S/G/D, A2/C/E/O Arab, H, = Lepore e um=20 n=FAmero de variantes menos comuns.

A fita da eletroforese deve ser de tal qualidade que quando estudando = o caso=20 do paciente, possamos a olho nu inferir que o paciente provavelmente = deva ter=20 uma talassemia beta devido a um aumento de A2 ( pela leitura da fita = deve estar=20 igual ou maior que 3,7%; os valores de A2 menores que 3,2%, geralmente = s=E3o=20 considerados normais e os valores entre 3.2% e 3.7% s=E3o = considerados=20 borderline). Ao estudo ectosc=F3pico da fita verificamos tamb=E9m a = banda da=20 hemoglobina fetal cujo c=E1lculo =E9 mais preciso se feito por = cromatografia l=EDquida=20 em coluna.

A fita =E1cida serve para distinguirmos a hemoglobina S da D

=C9 importante a dosagem do ferro e ferritina.

Pelos nossos estudos verificamos que tamb=E9m em nossos casos os = n=EDveis mais=20 baixos de A2 se correlacionam com a defici=EAncia de ferro.

Ao definir a patologia do paciente, se contarmos somente com o = n=EDvel de=20 ferritina podemos incorrer em erro de avalia=E7=E3o diagn=F3stica pois = que, sendo a=20 ferritina tamb=E9m prote=EDna de fase aguda, nos casos de = inflama=E7=E3o, infec=E7=E3o ou=20 neoplasia ela estar=E1 aumentada. Nesses casos =E9 importante termos = todo o perfil=20 do ferro.

Como exemplo ao que foi dito acima e fazendo-se um exerc=EDcio = diagn=F3stico com=20 os dados laboratoriais, sem termos os dados cl=EDnicos da = paciente=20 EBT42089, observamos: paciente feminina; 66 anos de idade; branca; = apresentando=20 1,2 % de hemoglobina A2, portanto, bem baixo e com isso inferimos que a = paciente=20 deva estar com perda sang=FC=EDnea e nessa faixa et=E1ria, o mais = prov=E1vel =E9 que seja=20 uma neoplasia e tubo digestivo. O hemat=F3crito est=E1 30% e o = VGM e HCM 82 e=20 28, respectivamente. Est=E3o um pouco baixo mas muitas vezes h=E1 = defici=EAncia=20 combinada de =E1cido f=F3lico, aumentado os =EDndices e atrapalhando o = racioc=EDnio . Se=20 observarmos ainda o RDW, este se apresenta normal, logo n=E3o =E9 uma = situa=E7=E3o aguda=20 que levou a hemorragia e aumento de reticul=F3citos no sangue = perif=E9rico ou ainda=20 pode decorrer de uma anemia de doen=E7a cr=F4nica . A contagem de = leuc=F3citos est=E1 em=20 4.700/mm3, o que era de se esperar numa perda cr=F4nica de sangue, = por=E9m a=20 ferritina est=E1 aumentada, 124mg/ml, mas o n=EDvel do ferro s=E9rico = est=E1 baixo=20 (25ug/ml). Com isso fechamos o diagn=F3stico de perda de sangue=20 correlacionada com o baixo =EDndice de A2. A capacidade livre de = combina=E7=E3o do=20 ferro est=E1 normal com uma capacidade total de combina=E7=E3o do ferro = plasm=E1tico um=20 pouco baixa e um n=EDvel baixo de satura=E7=E3o de transferrina, o que = deduz-se que=20 est=E1 realmente faltando ferro nessa paciente. Por=E9m, eis que o = n=EDvel de=20 transferrina est=E1 muito alto. Ser=E1 por isso que a satura=E7=E3o da = transferrina est=E1=20 baixa? Provavelmente n=E3o. O mais plaus=EDvel =E9 que a = transferrina tamb=E9m=20 sendo uma prote=EDna de fase aguda estar=E1 aumentada assim como a = ferritina. Temos=20 mais um dado que fecha o racioc=EDnio: o VHS est=E1 104 mm na primeira = hora.

Os n=EDveis baixos de Hb A2 ocorrem mais em pacientes com anemia = ferropriva .=20 No estudo que fizemos houve esta correla=E7=E3o positiva, = estatisticamente=20 significativa. Muitas vezes se o paciente est=E1 com ferropenia fica = dif=EDcil=20 fazer-se o diagn=F3stico de talassemia.

Com rela=E7=E3o =E0 preval=EAncia das hemoglobinopatias mais = diagnosticadas no ano de=20 2000 no Laborat=F3rio L=E2mina foram a Talassemia Beta ( 82% forma Minor = e 18%=20 Intermedia); Hemoglobinopatia AS, Talassemia Alfa (Tra=E7o), = Persist=EAncia=20 Heredit=E1ria de Hemoglobina Fetal, Hemoglobinopatia AS (Tra=E7o = Falc=EAmico),=20 Hemoglobinopatia AC, Hemoglobinopatia AD e Hemoglobinopatia SS (Anemia=20 Falciforme). Tivemos uma preval=EAncia maior das talassemias ( b , a e PHHF =3D 56% ) = sendo que uma=20 das talassemias beta estava associado com o gem da hemocromatose, o que = j=E1 foi=20 descrito anteriormente (2).

Al=E9m da possibilidade de heran=E7a dos dois gens (talassemia e = hemocromatose),=20 =E9 importante frisar que por vezes o paciente com talassemia minor = apresenta-se=20 com n=EDveis de ferritina muito elevado devido =E0 "tentativa" do = m=E9dico de curar=20 aquela anemia "ferropriva" pois h=E1 hipocromia e microcitose.

Os compostos =E0 base de ferro s=E3o chamados erroneamente pelo leigo = de anti=20 an=EAmicos, pois que a anemia, assim como a febre e a icter=EDcia, n=E3o = s=E3o doen=E7as,=20 mas sinais de doen=E7as que devem ser investigadas. Os pacientes com = talassemia=20 cursam com maior absor=E7=E3o do ferro a n=EDvel intestinal do que as = pessoas n=E3o=20 talass=EAmicas. =C9 importante ter em mente que esse ferro ingerido e = acumulado=20 deposita-se no cora=E7=E3o, f=EDgado e p=E2ncreas, levando a = miocardiopatia, hepatopatia=20 ou diabetes ap=F3s a quarta d=E9cada da vida geralmente nos homens e um = pouco al=E9m=20 disso nas mulheres pois estas sangram mensalmente.

Estamos na era do uso de antioxidantes como a vitamina E e os = bioflavon=F3ides.=20 =C9 importante que o m=E9dico cl=EDnico medite se o seu tratamento n=E3o = ir=E1 prejudicar=20 o paciente ( primum non nocere)

=C9 importante que o m=E9dico laboratorista trabalhe seguro, pois = emitir=E1 laudos=20 que ir=E1 rotular definitivamente uma doen=E7a em um paciente

 

Bibliografia:

  1. Huisman,THJ: Hereditary Persistence of Fetal Hemoglobin: = Heterogeneity of=20 fetal hemoglobin in homozygotes and in conjunction with b thalassemia. N. Eng. J. Med.285: 711- 720; = 1971.=20
  2. MerryweATHER- Clarke, =AA T., Poitton, J. D. & Robson, K. J. = H. Global=20 Prevalence of putative haemochromatosis mutations. J. Med. Genet. 34, = 275-=20 279, 1997=20

 

 

Os n=EDveis mais aumentados de A2, na faixa entre 3,2% e 3,7% devem = ser=20 interpretados com cuidado. Se os estudos do perfil f=E9rrico = estiverem=20 normais o paciente poder=E1 Ter uma talassemia beta com n=EDveis de A2 = normal ou ser=20 portados de tra=E7o de talassemia alfa. Se o n=EDvel de HbF estiverem = elevados=20 provavelmente trata-se de um caso de talassemia d b . Os restantes, na maioria dever=E3o ser = carreadores do gem=20 alfa talass=EAmico ou formas heterozig=F3tica de talassemia b com n=EDveis de HbA2 normais. Somente os estudo = de DNA=20 (rea=E7=E3o de cadeia polimerase poder=E1 fazer o diagn=F3stico = diferencial).

A distribui=E7=E3o intercelular de HbF na PHHF =E9 homog=EAnea ou = pancelular=20 (pode ser feito o estudo pelo m=E9todo de Kleihauer ou pela t=E9cnica de = imunofluoresc=EAncia usando um anticorpo anti cadeia gama). A = distribui=E7=E3o=20 heterocelular de HbF =E9 t=EDpica da talassemia d b heterozig=F3tica